最新：中国急性铊中毒诊断与治疗专家共识（第二部分）.docx

最新：中国急性锚中毒诊断与治疗专家共识（第二部分）6诊断6.1 诊断依据：有可疑错接触史，存在胃肠道症状、周围神经病及脱发三联征，排除其他原因所致的类似疾病可初步诊断，结合血、尿铅增高可明确诊断。6.2 病情分级6.2.1 轻度：除存在恶心、呕吐，腹痛，腹泻或便秘，乏力、食欲减退等症状以外，同时具备以下1项者：四肢远端特别是下肢痛觉过敏、麻木、疼痛，或痛觉、触觉减退呈”手套、袜套样”分布，可伴跟腱反射减弱；明显脱发，指（趾）甲出现米氏纹；神经肌电图显示有神经源性损害。6.2.2 中度：在轻度中毒基础上，同时具有以下1项者：四肢远端痛觉、触觉障碍达肘、膝以上，伴跟腱反射消失，或深感觉明显障碍伴感觉性共济失调；四肢肌力减退至4级；颅神经损害；发生轻度心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝脏、肾脏损害之一者。6.2.3 重度：在中度中毒基础上，同时具有以下1项者：四肢受累肌力减退至3级及以下，或四肢远端肌肉明显萎缩；发生中-重度心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝脏、肾脏损害之一者。心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝脏、肾脏的损害分级参照1998年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会(EuropeanAssociationofPoisonsCentresandClinicalToxicologists,EAPCCT)联合国际化学安全计划和欧盟委员会推荐的中毒严重度评分(poisoningseverityscore,PSS)467鉴别诊断论中毒早期需要与胃肠炎、胰腺炎等消化道疾病鉴别。出现神经系统症状后需与格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)、肉毒毒素中毒、铅或碑中毒、糖尿病神经病变、急性一氧化碳中毒等鉴别。7.1 GBS:一般发病前14周多有胃肠道、呼吸道感染及疫苗接种史。急性或亚急性起病，单相病程，多在2周左右达高峰，4周时停止进展。主要临床特征是进行性、对称性肌无力，伴深腱反射减弱或消失【47】(表1)o拿住舱中与格林-巴轲舞台长善刖论JlW_t比力心.1F侪艮食2nrc42外径叁WJ“曲观少见RfiurfL不SI一5记及必m诲Fa一1Ntt4t.IBAaimsM用IrOr暹读肉fM现冷冷&晚H-iM%ftmrI-4m!<trxrn¼.无x.k-*bn夕此母介MNKA*<ftifl显及不Mi过4黑afittUX4分H&史急性论中毒与格林-巴利综合征鉴别诊断7.2 肉毒毒素中毒：通常有进食被污染的食物或注射肉毒毒素史，典型症状以复视、构音、发音和吞咽困难为主，无感觉障碍，意识清楚148,4叫神经损伤表现为对称性肌无力相关的双侧颅神经病变【5。】，肌无力通常首先为躯干和上肢，然后是下肢，常见尿潴留和便秘食源性中毒患者症状较重，常出现呼吸困难需要气管插管和机械通气辅助治疗。7.3 铅中毒：一般有铅接触史，症状包括腹痛（铅绞痛）、便秘、关节痛、肌肉痛、头痛、厌食、性欲减退、注意力集中困难及短时记忆受损、易激惹、过度疲劳、睡眠障碍等；重度中毒时可出现意识模糊、癫痫发作和脑病。查体可见贫血及铅线；血铅或尿铅增高。7.4 碑中毒：一般为职业接触或误食及人为所致，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，米泊样粪便（有时带血），可致肾功能不全甚至循环衰竭。神经系统症状为多发性周围神经炎和神经根炎，表现为肌肉疼痛、四肢麻木、针刺样感觉、上下肢无力，症状由肢体远端向近端呈对称性发展的特点，感觉逐渐减退或消失；重症患者可出现垂足、垂腕，伴肌肉萎缩，跟腱反射消失。尿碑或血碑增高。7.5 糖尿病神经病变：糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经和周围神经，后者尤为常见，以远端对称性多发神经病变最多见。主要表现为双侧肢体疼痛、麻木和感觉异常，如蚁走感、寒冷感及灼热感等，但多有长期糖尿病史且起病缓慢、病程较长，可资鉴别。7.6 急性一氧化碳中毒：有一氧化碳接触史，患者突然出现昏迷、皮肤黏膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白增高；重度中毒者可出现意识障碍，进入深昏迷。部分急性中毒患者于苏醒后，经230d的假愈期后再度昏迷，并出现痴呆木僵型精神病、震颤麻痹综合征、感觉运动障碍或周围神经病等并发症，称为急性一氧化碳中毒迟发性脑病。8治疗急性铉中毒治疗原则：尽早清除毒物、减少毒物吸收，及时清除体内的论以减少消化道沱化合物的吸收；尽早使用特效解毒药物；出现神经系统症状和其他器官功能损害时，及时给予神经营养、对症支持等综合治疗。急性铅中毒的救治流程见图1。急性沱中毒救治流程8.1 清除毒物：早期急性沱中毒者给予洗胃、导泻、利尿等治疗。经口中毒者尽快用清水、2%硫代硫酸钠或1%碘化钠洗胃，再灌入20%甘露醇或50%硫酸镁4060mL口服导泻，国际公认方法是用聚乙二醇全胃肠道灌洗，促进肠道毒物排出，减少吸收。此后口服活性炭吸附毒物，经口摄入论剂量较大者活性炭首剂量50100g,之后每次1020g、每天3次。急性铉中毒多为隐匿中毒，通常无法进行有效的早期处置。论由肾脏以原型排出，适当补液联合静脉注射利尿剂有利于维持适当的循环容量，适当补钾维持在正常参考值范围高限(4.55.0mmol/L)也有利于增加尿铅排出。但因钾能从细胞内动员出钻引起钻的再分布，从而可能引起神经系统症状恶化，所以急性中毒后最初48h内不主张补钾。8.2 血液净化：血液净化是清除体内毒物最有效的技术手段。重度铭中毒患者强烈建议使用血液净化，与肾脏和粪便清除相比，血液净化能显著提高体内钻的清除率叫急性沱中毒使用血液净化的指征：根据病史或临床特征高度怀疑铅中毒；血铅含量400gL;沱中毒导致的急性肾损伤。血液净化应尽早实施,铅中毒后2448h开始血液净化能最大程度清除体内钻总量。中毒后24h中枢神经系统等靶器官分布逐渐完成，在没完全分布到人体其他组织之前开始血液净化治疗，将最大程度降低体内钻负荷总量，改善钻中毒预后。停止血液净化指征：血花含量<100gL持续至少72h由于钻为小分子物质，几乎不与血浆蛋白结合，Vd大，毒代动力学符合二室或三室模型。血液净化治疗分为急性早期(中毒后2448h)和急性后期(中毒后48h至停止血液净化)两个阶段。急性早期以高效血液净化模式如间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)或血液灌流(hemoperfusion,HP)为最佳选择，IHD或HP间隔可以联合低效血液净化模式以达到最大治疗强度；急性后期以低效血液净化模式如连续性静脉-静脉血液透析(continuousveno-venoushemodialysis,CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuousveno-venoushemodialysisfiltrationzCVVHDF)或连续性静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)为主】。由于腹膜透析清除效率过低，血浆置换治疗强度小，不建议应用腹膜透析、血浆置换等血液净化方式治疗急性铅中毒【9，52。一项病例报告显示，血液透析可清除21%的摄入论53,提示血液透析比强制利尿更能促进箱的清除【5久另一项病例报告显示，血液透析在1h内清除了约Wmg的铉，是同一时间段肾脏所能达到剂量的2倍【5叫HP亦可稳定、高效地清除血中的沱，对重度沱中毒患者应尽早行HP治疗，即使在中毒48h后，HP仍能收到较好疗效【1叫田甜等56通过原子吸收法研究发现，HP后血籍含量明显降低，4次灌流后可吸附90%以上的铅。目前有关血液净化治疗铅中毒的文献均为病例报告，无随机对照研究，需要临床进一步研究，特别是连续性肾脏替代治疗在铅中毒治疗中的地位需要循证依据。论中毒相对少见，早期血液净化模式基本为IHD或HP;近年来CVVHDF.CVVHD和CVVH在临床广泛使用，在治疗小分子、低蛋白结合率和水溶性毒素中毒中占有重要地位HI。8.3解毒药物：美国食品药品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)于2003年10月批准普鲁士蓝用于治疗铅中毒。普鲁士蓝中的钾离子可在胃、胆道及小肠内与论离子交换，从而阻断钻的肝肠循环并促进其经粪便排出，从而达到减少毒物吸收、促进排泄的效果。动物研究表明，普鲁士蓝上述作用可以降低铅的神经毒性。多项临床及基础研究表明,普鲁士蓝具有良好的治疗效果U，23,58o国内军事科学院军事医学研究院生产的军用特需药品普鲁士蓝胶囊(每粒330mg)的推荐用法为白天连用10h,每小时2粒，夜间休息(6600mg/d,共15d)59,可根据中毒剂量调整药物用量。普鲁士蓝常见的不良反应是低钾血症和便秘，因此应用时需监测电解质变化，必要时可补钾及应用泻药ML普鲁士蓝在动物实验中被证实有致畸作用，但对人类胎儿的影响则没有文献报道。传统的金属络合剂如D-青霉胺、2,3-二疏基丁酸、二疏基丙磺酸钠等单独使用对铅中毒治疗无效。8.4 普鲁士蓝联合血液净化治疗：普鲁士蓝或HP均是治疗铅中毒的有效措施，基础研究和临床观察结果初步显示，两者联合使用具有“1+1>2”的治疗效应，尤其适用于中重度急性铉中毒患者的早期治疗【58，6叫即使是延迟诊断的铅中毒患者，普鲁士蓝联合血液透析或HP也有一定的疗效C*8.5 支持治疗8.5.1 氧疗及机械通气：急性沱中毒患者出现呼吸困难、低氧血症等情况时应常规给氧；出现呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)时,应及时给予机械通气并做好气道管理。8.5.2 抗菌药物的应用：由于急性沱中毒可导致多器官损伤，免疫力降低，易造成肺部感染等并发症，应及时应用抗菌药物。推荐使用青霉素类、头抱类、大环内酯类等对肝、肾损伤较小的抗菌药物。一旦有感染的确切证据，应立即针对性应用敏感抗菌药物。8.5.3 疼痛处置：箱中毒周围神经损伤可引起神经性疼痛，出现严重的痛觉过敏，轻微触摸都会引起剧烈疼痛，影响患者的睡眠和精神状况等，因此需要及时处置。神经性疼痛治疗包括阿片类药物、抗惊厥药和抗抑郁药的组合口引。阿片类药物包括哌替陡和吗啡等，抗惊厥药包括加巴喷丁和卡马西平等，抗抑郁药包括阿米替林等。8.5.4 营养支持：急性沱中毒可引起能量代谢障碍，中毒早期胃肠道症状明显，应鼓励清淡饮食。当出现麻痹性肠梗阻等严重胃肠道症状时，应加强肠外营养支持。肠内、肠外营养支持对急性铅中毒预后的影响有待探讨。8.5.5其他治疗：急性沱中毒可引起周围神经及中枢神经损伤，确诊患者应给予营养神经药物治疗，并补充足够的B族维生素6补钾可提高血钾浓度，促进钾离子与错离子交换，使铅离子移出细胞入血以促进排出，也可能是与钾竞争性阻断肾小管对错的吸收。应用普鲁士蓝也会引起低钾，治疗上要注意补钾。便秘患者给予乳果糖治疗；出现湿疹、瘙痒者给予抗组胺药和炉甘石洗剂缓解症状；出现精神症状者可给予抗精神病药物，如奥氮平等。9预后经过及时有效的治疗，急性沱中毒患者可完全康复；但重度中毒者病死率高，也可遗留不同程度后遗症。死亡原因与延迟诊断、漏诊、误诊和误治密切相关，主要死于呼吸衰竭。有些患者存在下肢远端感觉神经纤维轻度或中度后遗症，其他后遗症包括运动障碍、视力下降、言语障碍、智力异常、记忆障碍、焦虑及抑郁等俗2,通过积极康复锻炼可有所恢复。10结语论盐是一种剧毒物质，被列入恐怖性毒剂，其所致的中毒事件已成为严重的社会问题。了解钻毒物质的一般特点，熟悉急性铅中毒的临床表现特征，尽早进行毒物检测或毒物鉴别，及时准确地给予血液净化或普鲁士蓝及相关对症支持治疗后，绝大部分急性沱中毒患者都能康复治愈。漏诊、误诊和延迟诊断是导致急性沱中毒患者预后不良的最根本原因。对于高度疑似或病情危重的急性铭中毒患者，建议及时转诊至中毒救治专科中心进一步诊疗。