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最新：慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识2023年3月20日，中华医学会相关专家对精神科常用治疗措施进行证据等级和推荐强度分级,其中抗抑郁药、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、认知行为治疗证据等级均为1A,是CPP重要治疗措施。该共识为临床工作者规范化诊疗CPP提供了证据支持。一、CPP的定义CPP是指发生在身体的1个或多个部位的慢性疼痛，其特征是伴有显著的情绪异常（焦虑、愤怒/沮丧或抑郁情绪）和（或）功能障碍（日常活动受到影响、社会活动参与减少ICPP在ICD-Il中诊断代码为MG30.0,包括慢性原发性内脏痛（MG30.00）;慢性广泛性疼痛（MG30.01）;慢性原发性肌肉骨骼疼痛（MG30.02）;慢性原发性头痛或颌面疼痛（MG30.03）;复杂性区域疼痛综合征（MG30.04）;其他特指的慢性原发性疼痛（MG30.0Y）；慢性原发性疼痛,未特指（MG30.0Z二、药治疗抗抑郁药（IA）:抗抑郁药阿米替林（25-50mg/dX度洛西汀（3060mg/dX文拉法辛（75225mg/d西酥普兰（20-40mg/d氟西汀（20-60mg/d帕罗西汀（20-50mg/d丽舍曲林（50200mg/d）等可以缓解疼痛、睡眠和情绪障碍，显著改善患者生活质量。阿米替林是治疗CPP的有效药物，但因其IL'血管等不良反应，现被临床归为非一线使用药物。度洛西汀是唯一获得美国FDA批准的治疗慢性疼痛的抗抑郁药，在慢性疼痛的治疗方面开展了大量研究，但是由于CPP病因复杂，临床表现多样，且缺乏度洛西汀与其他抗抑郁药的直接对比研究，故目前不能推荐度洛西汀在慢性疼痛的治疗疗效上优于其他抗抑郁药。因此在抗抑郁药的选择上应对患者进行全面评估，并综合考虑治疗风险和获益，再选择合适的抗抑郁药。抗惊厥药（1B）:早在1963年卡马西平被证实在三叉神经痛方面有显著疗效，并于1968年获得美国FDA批准治疗三叉神经痛，但是卡马西平使用过程中需注意严重的过敏反应，故FDA药品说明书要求使用前必须进行药物基因学检测。1998年加巴喷丁在带状疱疹所致神经痛和糖尿病性神经病变的大型临床试验中显示出有效的镇痛作用，并于2002年获批治疗带状疱疹后神经痛的适应证。此外，普瑞巴林是CPP研究及临床应用较多的抗惊厥药，作为电压门控钙离子通道辅助亚基的特异性配体，普瑞巴林可作用于脊髓与脑部神经元突触前膜，通过改善神经元异常兴奋起到镇痛的作用。神经病理性疼痛与躯体感觉神经损伤有关，受到疾病与躯体损伤等影响，造成中枢神经系统异常兴奋，将疼痛反应过分放大，直至患者出现疼痛超敏症状，临床上将这一反应称为中枢敏化。普瑞巴林可抑制中枢敏化，对亚基蛋白产生形成抑制，阻断钙离子内流，进而阻断神经肽的释放，控制神经病理性疼痛，从而治疗痛觉过敏症状。阿片类药（1C）:阿片类药主要通过作用于阿片受体产生药理作用，阿片受体有多种亚型，其中最经典的3种阿片受体为受体、K受体、凌体，均有其特异的内源性配体，发挥相应的镇痛作用，但阿片类药在CPP治疗中仍存在较多争议。英国国家卫生与临床优化研究所指南（2021）指出目前没有证据支持阿片类药对CPP的充分有效性,而长期使用阿片类药治疗慢性疼痛的不良事件发生率明显增加（相对于安慰剂，总不良事件发生率78%,其中严重不良事件发生率7.5%）,故该指南建议在CPP治疗中不首先考虑阿片类药。美国疾病预防与控制中心指南与加拿大慢性非癌性疼痛治疗指南均提出在慢性疼痛治疗中阿片类药非首选治疗，只有在使用了非阿片类药和非药物治疗无效后，充分评估预期对疼痛和功能恢复的益处以及阿片类药使用风险，当收益大于风险时才考虑使用阿片类药，并且在开始阿片类药治疗之前，临床医生就应与患者设定治疗目标，并考虑何时停止治疗。在使用过程中始终保持最低有效治疗剂量，持续监测（不低于3个月）继续使用阿片类药治疗的益处和风险。但特别要指出的是，鉴于阿片类药具有较强的成瘾性，有研究表明该类药物可能在短期内引发不良事件，目前国际疼痛相关治疗指南并未将其作为治疗疼痛的推荐药物，建议对考虑使用上述药物的慢性疼痛患者，应对其利弊进行全面评估后方可作出抉择。非苗体类抗炎药（3D）:非笛体类抗炎药是一类化学结构不同，不含笛体结构，能有效缓解疼痛、减轻炎症、改善机体功能的药物。非苗体抗炎药虽然短期使用有一定的缓解疼痛作用，但考虑其可能导致凝血功能障碍或胃肠道出血的严重后果，因此对于CPP患者不建议使用此类药物。苯二氮草类药(4D):苯二氮草类药主要药理特征是抗焦虑、镇静、催眠、中枢性肌肉松弛等作用，在一定程度上可以缓解焦虑情绪，间接改善原发性疼痛的部分症状，但是鉴于苯二氮草类药的成瘾特性，在焦虑症患者中仅建议短期使用。因此,对于CPP患者苯二氮草类药也不建议长期使用。参考文献中国医师协会精神科医师分会，中国医师协会疼痛科医师分会，中国麻醉药品协会精神卫生分会，等.慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识臼.中华精神科杂志，2023,56(2):89-97.DOI:10.3760113661-20220820-00226