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西医内科学复习资料第一单元呼吸系统疾病二.阻塞性肺气肿（CoPD）和慢性肺源性心脏病1 .肺动脉富压的X线表现：右下肺动脉干扩张。听诊：肺动脉瓣区第二心音亢进。右心室扩大：三尖瓣区收缩期杂音和剑突下搏动。2 .肺心病的常见病因：慢支并发阻塞性肺气肿（肺循环阻力增高）继发红细胞增多的原因是慢性缺氧。并发心律失常多为：房早及阵发性室上性心动过速。3 .有助于肺心病与左房室瓣瓣膜病鉴别的是：左房室瓣听诊区杂音与二尖瓣瓣膜病鉴别：二尖瓣听诊区杂音。与冠心病心衰鉴别：心电图及X线检查有左室肥大。三.支气管哮喘1 .主要特征：反复发作性的呼气性呼困。典型发作：先兆症状后出现哮鸣音的呼气性呼困2 .危重哮喘患者，肺部哮鸣音减弱或消失提示：支气管高度狭窄或痰栓堵塞。支气管哮喘发作时肺部叩诊呈过清音。3 .在支气管哮喘和心源性哮喘鉴别困难时应选（区别在心血管的病史和体征）：氨茶碱四 .肺炎1 .肺炎球菌肺炎常见于青壮年。2 .临床表现：肺实变体征（X线呈叶、段状密度均匀影），咳铁锈色痰、胸痛（病变累及胸膜）3 .肺炎球菌肺炎的诊断最有价值痰培养肺炎球菌阳性4 .治疗肺炎球菌肺炎最常用的抗生素：青霉素5 .并发症：心肌炎6 .金黄色葡萄球菌肺炎的临床表现：咳粉红色乳样痰，X线示肺多发病灶。7 .急性左心衰、肺水肿：吗啡五 .肺结核1 .结核菌属于分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性。病灶中的不断繁殖的（A群）传染性大。2 .感染结核菌后而获得的免疫力主要是：细胞免疫。4 .分型：原发型（I型）：X线表现，原发灶相应淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。血行播散型（II型）：急性粟粒型，两肺布满边缘整齐的粟粒状阴影。症状不典型，具有反复性和阶段性。浸润型（Hl型）：上叶尖、后段或下叶的背段。是临床上最常见的一个类型。X线：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度教淡，边缘模糊不清。感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌。慢性纤维空洞（IV型）：临床特点，空洞长期不愈，经常排菌。（伴有肺气肿）胸膜炎（V型）5 .痰结核菌检查：阳性说明是开放性的，具有传染性。早期诊断方法：X线检查。结核菌素：阳性，受过结核菌感染；假阴性，细胞免疫缺陷病。第二单元循环系统疾病一 .心力衰竭表现：左心衰：急性肺水肿，呼吸困难。右心衰：颈静脉怒张，下垂型凹陷性水肿。二 .常见心律失常1 .阵发性室性心动过速，多发于有严重心肌损害患者。阵发性室上性心动过速，常见于无明显心脏病的患者。心房颤动：风心病二尖瓣狭窄。仅次于过早搏动的常见心律失常。2 .听诊：第一度房室传导阻滞，第一心音减弱。第三度，大炮音。二度I型，有心音脱漏。心房扑动，心律一般规律（F波）；心房颤动，心律绝对规律（f波）。心电图：第一度房室传导阻滞（无明显症状），PR间期0.20秒。二度I型，QRS波脱漏。房性早搏，PR间期20.12秒。室性早搏，QRS间期应0.12秒。三.风湿性心脏病2 .风心病常并发心律失常房颤。二尖瓣狭窄伴房颤最容易并发栓塞。并发栓塞最多部位，脑。风心病最易并发心衰。风湿性心内膜炎，常并存心肌炎。常见瓣膜损害：二尖瓣。心电图：风湿性心肌炎：PR间期延长。风湿性心包炎：ST段上抬。联合瓣膜病变：左房室瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。左房室瓣狭窄（梨形心-左房右室明显增大）心尖区舒张期杂音（胸骨左缘第3-4肋间SM）。左房室瓣关闭不全-闻及心尖区收缩期杂音。主动脉瓣狭窄：胸骨左缘第3-4肋间听到舒张早期吹风样杂音。靴形心-左室增大主动脉瓣关闭不全，出现周围血管体征，主动脉瓣第二听诊区有舒张期吹风样杂音。（靴形心）二尖瓣狭窄的特征：心间区闻及隆隆样舒张中晚期杂音。心尖区触及舒张期震颤。并发心衰。二尖瓣关闭不全：心尖区闻及全收缩期杂音并向左腋下传导。鉴别于心尖区功能性收缩期杂音。3 .治疗：风湿热，抗链球菌感染，（普鲁卡因）青霉素。单纯关节炎或皮肤表现，阿司匹林。四.高血压病1 .高血压并发急性左心衰：吠塞米。属Q受体阻滞剂的药物，哌哇嗪。B受体阻滞剂，洛尔。高血压合并肾功不全时宜选/高血压并发心衰，卡托普利。高血压脑病控制抽搐，静注地西泮。合并心梗，美托洛尔/倍他乐克/卡托普利。高血压危重症快速降压，静滴硝普钠。老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多见，非洛地平。钙拮抗剂，硝苯地平。2 .高血压病累及脑常见症状：眼底改变。五.冠状动脉粥样硬化心脏病L心绞痛发作的典型部位是胸骨上、中段后，短暂压迫性疼痛。冠心病诊断：选择性冠脉造影。2 .急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于心律失常，室性早搏及室性心动过速。AMl时发生心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤。心尖区粗糙收缩期杂音，急性乳头肌功能不全。急性下壁心肌梗死合并房室传导阻滞度或Hl度时宜用人工起搏器。3 .变异型心绞痛：发作时ST段抬高。治疗：钙离子拮抗剂，硝苯地平。4 .心电图：心肌损伤，ST段弓背型抬高。心肌坏死，病理性Q波。急性心梗早期：T波高耸。下壁心梗（多见），.I.aVFoVI-3,前间壁。广泛前（心包炎），Vl-5,I,aVF）,5 .急性心肌梗死时，特异性高，同工酶CPK-MB,LDHlo升高最早的是肌酸磷酸激酶（CPK）,第三单元消化系统疾病一胃炎1 .急性胃炎：诱发因素，非密体抗炎药。发病后24-48h做胃镜检查。2 .慢性胃炎：诊断，胃镜加活检（幽门螺旋杆菌）。胃镜紧急检查：由胃炎引起上消化道出血。3 .慢性胃炎分慢性浅表性（胃酸，基本正常）和慢性萎缩性。萎缩性又分为A、B型（胃窦，分泌正常）。A型（胃体）胃炎：胃液分析显示胃酸缺乏者。二.消化性溃疡1 .十二指肠溃疡病因：胃酸分泌增高。好发部位，球部。穿孔部位，球部前壁。空腹痛，多在中上腹正中或偏右侧。2 .消化性溃疡病因：HP感染。最有诊断意义的症状：规律性上腹部疼痛。慢性、周期性、节律性。常见并发症，上消化道出血。X线诊断溃疡：龛影。检查溃疡穿孔，X线透视。3 .胃溃疡餐后0.5-2小时痛。胃溃疡好发于胃小弯。病因，幽门螺杆菌感染。胃镜确诊。4 .治疗：雷尼替丁，抑制胃酸分泌。胃溃疡，保护胃黏膜药。十二指肠溃疡，H2受体阻滞剂。三胃癌1 .消化道最常见的肿瘤，胃癌。好发部位，胃窦。症状：失去原有节律性的上腹部疼痛。发病因素：胃癌，发霉食物。慢性胃炎，刺激性食物。胃酸缺乏。早期：淋巴转移，好发于左锁骨上淋巴结。晚期：血行转移，主要转移到肝。2 .诊断：早期，胃镜检查。胃癌中晚期，体征为腹部肿块。3.治疗：早期，手术治疗。四.肝硬化2 .症状：内分泌失调（雌激素增多），肝掌、蜘蛛痣。肝硬化门脉高压，腹水，脾肿大。合并肝性脑病：扑翼样震颤。雌雄激素比例失调，男性乳房发育。3 .常见并发症：上消化道大出血。病因：食道胃底静脉曲张破裂。晚期死亡原因：肝性脑病。4 .检查：早期诊断，肝活检。肝性脑病：血氨。肝功能诊断最有意义，白蛋白/球蛋白比例。单纯腹水，淡黄色漏出液。癌变时：血性腹水。六.急性胰腺炎1.病因：胆道疾病。2.首发症状：上腹痛。持续性疼痛伴阵发性加剧。3 .特征：坏死型，休克；水肿型，上腹部肌紧张及反跳痛不明显。4 .诊断：血清淀粉酶。发病后6-8小时开始升高。500苏氏单位/L。发病5日，血清脂肪酶。5 .治疗：水肿型，抑制胰酶分泌。剧痛，哌替咤。禁忌单独使用，吗啡。七.上消化道大出血L病因：胃、十二指肠溃疡。2.表现：黑便，出血量50-100ml°呕血，250-300mlo3 .检查：紧急胃镜在出血后24小时内。呕血：胃镜。血管畸形，选择性腹部动脉造影。4 .治疗：首选，补充血容量。食管胃底静脉曲张破裂大出血，药物首选垂体后叶素，内镜（硬化栓塞疗法）治疗。十二指肠溃疡大出血，药物首选，西咪替丁/雷尼替丁静注。第四单元泌尿系统疾病一 .慢性肾小球肾炎1 .病因：感染后免疫性损害。（尿中最多，红细胞。肾盂肾炎，白细胞。）2 .肾性高血压特点：舒张压明显升高。（中度以上）晚期发生肾衰。3 .鉴别：慢肾盂肾炎：尿培养阳性。而血压肾病损害：高血压或肾炎病史。二 .尿路感染1 .主要途径：上行感染（尿路梗阻）。膀胱炎最易发生，育龄妇女。病原体：大肠杆菌。器械检查：绿脓杆菌。2 .表现：慢性肾盂肾炎早期的肾功能减退：尿浓缩功能减退。严重并发症：肾周围脓肿、肾乳头坏死。糖尿病最易合并尿感。3 .诊断：尿培养菌落计数105L;菌落计数V104/L,为尿液污染。三 .慢性肾衰竭L病因：慢性肾炎、慢性肾小球肾炎。血磷高，血钙低（抽搐）一一葡萄糖酸钙。2 .表现：尿毒症早期：代谢性酸中毒。（使用碳酸氢钠）。尿毒症晚期3 .高血压原因：肾素-血管紧张素醛固酮活性增高。第五单元血液和造血系统的疾病一.缺铁性贫血（最常见）一一小细胞低色素性贫血2.诊断：骨髓铁染色（-）o血清铁蛋白12Ug/L。血清铁降低，总铁结核力增高。血象：红细胞大小不等、中心淡染。铁粒幼细胞性贫血：血清铁增高，总铁结合力降低。二.再生障碍性贫血一一正常细胞性正常色素性贫血2 .表现：全血细胞减少、骨髓三系增生低下。骨髓中绝对增多：脂肪细胞。血小板V10*109L三.白血病3 .表现：巨脾（慢性粒细胞性白血病）。高热：合并感染。4 .诊断依据：骨髓检查。骨髓表现，原始细胞占非红系红细胞的30%以上。5 .治疗：慢粒，羟基麻。中枢系统白血病：甲氨蝶吟（MTX）鞘内注射。急淋方案：VP、VLOPo急性非淋（急性粒细胞）：DA方案、HOAP方案。四 .白细胞减少症和粒细胞缺乏症L白减：周围血白细胞持续低于4.0*109L°血象：粒细胞有中毒颗粒、空泡。粒缺：周围血白细胞2.0*109L,粒v0.5*109L°五 .特发性血小板减少性紫瘢2 .急性型：骨髓幼稚型巨核细胞增多。破坏血小板的主要场所：脾脏。慢性型：颗粒型巨核细胞增加。血小板30-80*109/L。（出血时间延长）3 .治疗：糖皮质激素。第六单元内分泌及代谢疾病一.甲状腺功能亢进症（甲亢）1 .诊断：T3、T4测定（疗效判定指标）。最灵敏，TT3oT3抑制试验：鉴别甲亢与单纯甲肿。甲亢诊断：甲状腺摄13率增高，高峰前移。2 .临床表现：甲亢最严重一一浸润性突眼（眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变）。甲亢所致甲状腺肿大：触及震颤和听到血管杂音。甲亢常见：房性早搏。3 .甲状腺素分泌过多：怕热，多汗，多食而消瘦。服用甲状腺片：避免甲状腺、突眼加重。5.甲状腺危象：首选-丙硫氯嚎咤；抑制甲素释放-无机碘溶液；阻滞儿茶酚胺释放普蔡洛尔。二.糖尿病1 .引起2型糖尿病死亡的主要原因：心血管病变。1型糖尿病首位死亡原因：肾小球硬化症。2 .高渗性非酮症糖尿病昏迷特点：血浆渗透压显著增高。3 .糖尿病患者注射普通胰岛素的时间：餐前30分钟。4 .酮症酸中毒用胰岛治疗素采用：每小时静脉滴注正规胰岛素5Uo酸中毒重度失水，一般第一日补液约4000-5000ml05 .诊断糖尿病患者最有意义的是：糖耐量试验。空腹血糖27.0mmolL第七单元急性中毒一.急性中毒总结1.临床表现：一氧化碳中毒：皮肤潮红，皮黏呈樱桃红色。呼吸带有苦杏仁味：制化物中毒。瞳孔散大一阿托品、制化物中毒。瞳孔缩小一有机磷杀虫药、吗啡类中毒。二.有机磷杀虫药中毒1 .症状：呼气大蒜臭味，瞳孔针尖样大小（重度中毒）。第八单元神经系统疾病一.瘢痫2 .表现：单纯部分性发作：不超过1分钟。失神发作：儿童或少年。失神发作（小发作）：530秒意识丧失。大发作表现（全面性强直-阵挛发作）：意识丧失，四肢强直，继之阵挛、昏睡。瘢痫持续状态：连续大发作，意识丧失。持续30分钟以上或连续多次发作。3 .诊断依据：病史和脑电图。为了排除继发性癫痫：首选检查，颅脑CT或MRI。二.急性脑血管病1 .病因脑血栓：脑动脉硬化与高血压。TIA：脑动脉粥样硬化。脑栓塞：心脏病。（栓子来源，风心病伴房颤）。腔隙性梗死：高血压性小动脉硬化。脑出血：高血压伴脑内小动脉硬化。（诱因，情绪激动或过度用力）2 .症状：TIA持续时间不超过24小时。大脑中动脉区梗死：三偏征。高血压性脑出血：基底节区。蛛网膜下腔出血（SAH）：脑膜刺激征。（外伤性，自发性）桥脑出血：交叉性瘫痪、针尖样瞳孔和昏迷。小脑出血：眩晕、共济失调。3 .CT不易显示：脑干部梗死灶。