中医外科临床诊疗指南—褥疮.docx

中医外科临床诊疗指南一褥疮1范围本指南规定了褥疮的诊断、辩证、治疗、调护。本指南适用于褥疮的诊断与治疗本指南适合中医外科医师、中医内科医师、社区医师及护理人员参考使用2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。褥疮PreSSllreuIcer褥疮是一种因长期卧床，患部受压或摩擦、气血运行失畅而形成的以局限性皮肤溃疡、疮口经久不愈为主要临床表现的外科疾病；亦称“席疮”。相当于西医的“压疮”。3临床表现与鉴别诊断3.1 诊断要点好发于尾既、骼、背脊、肘踝、足跟等骨突受压和摩擦的部位。多见于长时间昏迷、瘫痪、半身不遂、大面积烧伤及久病卧床的患者。初起：受压部位发红、微肿，渐趋暗紫色，可出现水疱，皮损随继续受压而范围增大，继之色X,疮周肿势平坦散漫，痛或不痛。后期：疮面出现坏死溃烂，脓液臭秽，进展迅速。坏死组织脱落后，形成巨大的溃疡面，深达筋膜、肌肉、骨和关节，可形成潜行腔隙和窦道。疮口经久不愈，甚至出现脓毒走窜、内传脏腑之重症。3.2 临床分期可疑的深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。I期（淤血红润期）：皮肤完整，局部皮肤（通常在骨突部位）颜色变红，压之不变色，与邻近组织相比，局部可有疼痛、坚硬、变热等症状。Il期（炎性浸润期）：疼痛、水泡、破皮或小浅坑。部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的创面，无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的浆液性水疱。川期（浅度溃疡期）：不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，基本无痛感；全层组织缺失,可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。IV期（坏死溃疡期）：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道。无法分期：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或X色）。3.3辅助检查3.3.1 实验室检查实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排。包括血常规、肝肾功能、血脂、血糖等。血常规检查：明确是否有全身感染。血清白蛋白测定：明确患者营养状况。疮面分泌物培养及药物敏感试验：有利于选用敏感抗生素。3.3.2影像学检查必要时进行腔隙或窦道造影检查。3.4鉴别诊断1.4. 1痈是一种发生与皮肉之间的急性化脓性疾病，多见于颈部、腋下、脐部、臀部等处，不一定是易受压及摩擦部位。局部红肿，但中间明显隆起，边界不清，持续性胀痛，化脓后啄痛，大多发生坏死、化脓、溃烂，很少反复发作。3. 4.2接触性皮炎是因皮肤或黏膜接触某些外界物质引起的皮肤急性或慢性炎症反应，有接触刺激物病史，皮损多局限在接触部位，边界清楚，以红斑、肿胀、丘疹、水疱或大疱、糜烂、渗出为主，自觉瘙痒、灼热感,重者疼痛。祛除致敏接触物，经治疗后皮损一般能较快痊愈。4辨证3.1. 气滞血瘀证局部皮肤出现褐色红斑，继而紫暗红肿或有破溃，舌苔薄，舌边有瘀点，脉弦。褥疮溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿；伴有发热或低热，口苦且干，精神萎靡，食欲不振；舌质红，舌苔少或黄腻，脉细数或滑数。4. 3气血两虚证疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱而X肉不生，或X肌色淡不红、愈合缓慢；伴有面色无华，神疲乏力，纳差食少；舌质淡，舌苔少或薄或薄腻，脉沉细无力。5治疗5. 1治疗原则中医治疗原则：内治以补益气血，和营托毒为原则。外治根据疮面不同时期选择运用活血化瘀、清热解毒、提脓祛腐、生肌收口等方法。西医治疗原则：根据不同分期，以减轻局部压力、促进局部血液循环、消炎、抗感染、促进疮面愈合为原则。疮面较大或深达肌肉深部及骨骼者，应进行局部清创，必要时可进行负压封闭引流、肌皮瓣转移术等。病情较重者可选用敏感抗生素口服或静脉应用，同时加强营养支持治疗。6. 2分证论治6.1.1 气滞血瘀证治法：理气活血、疏经通络。推荐方药：血府逐瘀汤（医林改错）加减。（推荐强度：C,证据级别：Ia）常用药：柴胡、枳壳、赤芍、桃仁、红花、当归、X莺、熟地黄、怀牛膝、桔梗、炙X草等。加减：气虚者，加黄黄、党参；气滞者，加延胡索、香附。5.2.2蕴毒腐溃证治法：益气养阴、利湿托毒。推荐方药：生脉散（内外伤辨惑论）、透脓散（外科正宗）合更薜渗湿汤（疡科心得集）加减。（推荐强度：C,证据级别：Ia）2常用药：麦冬、党参、当归、黄黄、穿山甲、X苜、皂角刺、英薜、慧政仁、黄柏、茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草等。加减：脓腐较多者，可加金银花、败酱草等。5.2.3气血两虚证治法：益气养血、托毒生肌。推荐方药：八珍汤（正体类要）加减。（推荐强度：C,证据级别：Ia）常用药：茯苓、当归、白术、党参、白芍、熟地黄、X苛、黄黄、炙X草等。加减：余毒未尽者，加夏枯草、金银花、连翘；阴虚内热者，加鳖甲、玄参、地骨皮。5.3外治法5.3.1外用药5.3.1.1初起：局部红紫未溃者，可用红灵酒、紫草油外搽按摩。（推荐强度：C,证据级别：Ia）5.3.1.2溃后：表浅溃腐者可用红油膏掺九一丹外敷；如渗液较多，可用蒲公英、紫花地丁、马齿范煎水湿敷或淋洗，或用黄柏液湿敷，湿敷后再用红油膏掺九一丹外敷。如有坏死组织，应适当修剪，或用蚕食法清创。如疮面下有积脓，应做扩创引流。（推荐强度：3证据级别：Ia）力5.3.1.3收口：可用生肌散、生肌玉红膏、生肌XX膏等外敷。（推荐强度：C,证据级别：Ia）8-105.3.2中成药外治可根据疮面情况选择使用湿润烧伤膏、X万红软膏、复方黄柏液、双料喉风散、XX白药、龙血竭胶囊等药物外治。（推荐强度：C,证据级别：Ib）"5.4 针灸治疗可选用艾条熏灸疮面或电针围刺疮面辅助治疗。（推荐强度：B,证据级别：Ia）35.5 物理治疗:可用红外线照射、紫外线照射、氨冗激光照射治疗等。（推荐强度：C,证据级别：Ib）6预防与调护6.1加强护理，重在预防。6.2对长期卧床病人应定时翻身，易受压部位应保持皮肤干燥，床褥平整柔软，或使用气垫床。6. 3发现受压部位皮肤颜色变暗应及时处理。6.4加强营养，积极治疗全身疾病。参考文献姜丽萍，压疮临床分期及相关机制研究进展J。创伤外科杂志，2012,14(10)：97-99.2李日庆，何清湖主编。中医外科学M。中国中医药出版社，2012：95-97.江琳，张雅丽，张雅萍。红灵酒在ICU预防压疮中的应用及效果观察J。护理研究，2014.28(3):1090-1091.1198.(证据分级:II；Jadad量表评分：3分)覃英姿。紫草油治疗老年人重度褥疮川。中国医药导报，2007,4(1):84.(证据分级：;Jadad量表评分：3分)杨波武。自制紫草油治疗压疮186例体会J。当代医学,2012,18(16)：156L57.(证据分级：；Jadad量表评分：3分)龙凤强，邹利添，曾远超，等。九一丹和生肌散治疗褥疮的意义山。中医临床研究，2015,7(8):15-17.(证据分级：H；Jadad量表评分：3分)林莎莎，张紫寅，李容华，等。复方黄柏液湿敷治疗n、In期压疮的临床疗效观察J。临床合理用药，2014,7(8)：43-44.(证据分级：;Jadad量表评分：4分)刘刚。生肌玉红膏治疗褥疮40例J。国医论坛，2008,23(4)：30。(证据分级：【；Jadad量表评分:3分)姚昶。生肌玉红膏治疗老年性褥疮20例临床研究山。实用老年医学,2000,14(3)：161-162.(证据分级：;Jadad量表评分：4分)10周燕飞。生肌散治疗褥疮52例疗效观察J。中医药导报,2005,11(4):53-54.(证据分级:II；Jadad量表评分：3分)11杨园良，车华。湿润烧伤膏治疗褥疮临床观察山。中国社区医院，2006,8(2)：72.(证据分级：II；Jadad量表评分：3分)12李淑敏，王玉智。湿润烧伤膏治疗褥疮效果观察J。中华国际护理杂志，2002,1(3)219-220。(证据分级：;Jadad量表评分：3分)13周雪云，代忠军。马应龙麝香痔疮膏治疗褥疮的临床观察川。中医外治杂志，2005,14(1)：43.(证据分级：;Jadad量表评分：3分)14罗志远。双料喉风散治疗H、I期褥疮疗效观察J。XX中医临床杂志，1996,8(4):177.(证据分级：II；Jadad量表评分：3分)15郑兰花，林聪贤，杨建华。XX白药联合龙血蝎胶囊治疗褥疮的效果观察及护理J。医学理论与实践，2012,25(14)：1765-1766.(证据分级：H；Jadad量表评分：3分)16何俐,李慧萍。艾灸配合换药治疗压疮效果观察臼。X疆中医药,2008,2:36.（证据分级：;Jadad量表评分：3分）17ZhangQ,YueJ,LiC,etaloMoxibustionforthetreatmentofpressureulcers:studyprotocolforapilot,multicentre,randomisedcontrolledtriaLBMJOpen,2014,4（12）：6423.（证据分级：I；Jadad量表评分：7分）18ZhangQ,YueJ,SunZ,etal。ElectroacupunctureforpressureulcerastudyprotocolforarandomizedcontrolledpilottriaLTrials,2014,15:7.（证据分级：I；Jadad量表评分:7分）19于晨光，孙忠人，赵艳玲，等。电针围刺法治疗褥疮疗效观察J。实用中医药杂志，2015,31（3）：241-242.（证据分级:II；Jadad量表评分：3分）