乡镇（园区）村（社区）基层医保服务标准化规范化建设实施方案.docx

乡镇（园区）村（社区）基层医保服务标准化规范化建设实施方案为有效提升医保服务质量，切实推动医保服务下沉，打通医保服务“最后一公里”，实现县、乡镇（园区）、村（社区）医保服务网络全覆盖，做好乡镇（园区）村（社区）基层医保服务标准化规范化建设工作，根据上级部门统一部署要求，结合我县医保工作实际，制定本方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党的二十大报告提出的“统筹乡村基础设施和公共服务布局”要求，增强服务意识，创新服务方式，深化医保服务“最多跑一次”改革，加快推动医保经办服务末端延伸与便捷利民，完善覆盖城乡、上下联动、规范统一、功能完善、服务优质、管理有效的医保服务网络，切实提高医保服务质量，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作目标完善医保服务管理体系，推行医保服务事项“最多跑一次”，持续深化医保领域“放管服”改革，通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”和特殊业务“暖心办”，大力推进医保服务向乡镇（园区）、村（社区）基层延伸。以人性化为导向、制度化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，2023年底前在全县范围内加快构建以乡镇（园区）便民服务中心为枢纽、村（社区）便民服务中心为节点的医保服务体系，实现县、乡镇、村三级医保服务全覆盖。三、主要任务（一）推动服务场所标准化规范化建设。依托乡镇（园区）、村（社区）便民服务中心现有人员和设施，设置医保服务柜台（窗口），做到标识显著、场所固定、人员到位。要有独立标识牌，固定在办公地点正面醒目位置。实行开放式服务，大厅醒目位置应设置公示栏，公示内容应包含人员信息、办理事项、办事流程及相关规章制度等。具备条件的服务大厅可配备网络视频系统、高拍仪、电子显示屏等设施（具体设施标准见附件3）。（-）推动服务事项标准化规范化建设。大力推动医保服务下沉，发挥乡镇（园区）作为服务城乡居民的区域中心作用，将医保政策宣传、医保报销台账管理、异地备案等医保经办业务下沉延伸至乡镇（园区）、村（社区），实现医保业务“门口力、”“码上办”。严格执行医保服务事项清单，根据服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，提供精准化、精细化的便捷高效服务。坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。对群众申请事项实行一次告知、一表申请、一次办好，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。乡镇（园区）、村（社区）医保服务柜台（窗口）至少提供不少于7项医保服务，服务清单及时对外公示（具体服务事项见附件4）。（三）推动服务窗口标准化建设。建立规范运行、评议服务质量等制度，探索开展窗口服务“好差评”，统一并公开首问负责制、一次性告知制、限时办结制、服务承诺制、AB岗等制度，完善内部考核激励机制，充分调动工作人员的积极性、主动性和创造性，不断提高窗口人员的素质和业务水平，切实规范服务行为、落实工作职责，为医保服务柜台（窗口）高效运行提供机制保障。医保服务柜台（窗口）实行双重管理，行政上由乡镇（园区）、村（社区）统一管理，业务上接受医保部门指导。（四）推动医保工作人员队伍建设。全面落实乡镇（园区）村（社区）两级医保工作人员，乡镇医保工作人员不少于2人，村（社区）不少于1人。加强基层经办人员培训I,将其纳入市县经办人员培训计划，分批次、逐层级开展，注重其对医保政策理解掌握，熟悉业务办理流程和标准，提高业务办理能力。工作人员应具备一定文化水平及计算机操作能力，一般可由村（社区）党组织和村（社区）委员会或各职能部门在村（社区）设置的各类联络员、网格员以及其他优秀村民等担任，鼓励有条件的村（社区）聘请专职人员，保持人员相对稳定。四、组织保障（一）加强组织领导。成立县医保局基层医保服务标准化规范化建设指导组，分工指导乡镇（园区）、村（社区）标准化规范化建设和运行。各有关部门要高度重视构建县乡镇村三级医保服务体系优化和基层医保服务工作，明确工作职责，确保责任落实到人，为群众提供便捷高效的服务，切实将医保服务工作在镇村落实到位。2023年4月8日前各乡镇（园区）将辖区内乡镇（园区）、村（社区）医保工作人员名单上报至县医保局（表格见附件2）。（二）健全服务机制。县医保局对辖区内医疗保障工作实施统一监督管理，明确职责、理顺机制、落实责任。不断优化医疗保障公共服务，积极引导县乡镇村三级医疗保障公共管理服务体系改革完善，提升业务的科学化、标准化、规范化水平。（三）做好迎检验收。2023年9月底前，县医保局将对乡镇（园区）村（社区）基层医保服务标准化规范化建设工作进展情况开展预验收，11月底前正式组织评估验收，评估结果作为全县医疗保障事业发展目标考核评分依据。（四）积极宣传引导。各乡镇（园区）、各有关单位要重点围绕参保缴费、待遇享受、医疗救助政策等内容，丰富宣传方式，通过微信公众号、公示公告栏、发放传单等形式向广大群众进行宣传，提高社会认知度和群众知晓率，努力营造全社会关心支持医保发展的良好氛围。附件：1 .XX县医疗保障局基层医保服务标准化规范化建设指导组分工名单2 .乡镇（园区）、村（社区）医保工作人员信息登记表3 .医保服务柜台（窗口）相关设施标准4 .乡镇（园区）、村（社区）医保服务代办事项XX县医保局基层医保服务标准化规范化建设指导组分工名单序号指导组组长指导组成员指导单位备注1XXXXXX镇XX镇XX乡XXXX2XXXXXXXXXX镇XX镇XX农业园区XXXX3XXXXXXXXXX镇XX镇XX镇XXXX4XXXXXX镇XX镇XX镇XX文化园XXXX附件2（）乡镇（园区）、村（社区）医保工作人员信息登记表报送单位：日期:序号名称姓名联系电话职务备注1义X乡镇（园区）分管领导2XX乡镇（园区）乡镇医保工作人员3XX乡镇（园区）乡镇医保工作人员4XX村（社区）说明：请有关部门以乡镇（园区）为单位将附件2纸质版（加盖公章）及电子版报送至县医保局邮箱XX,联系电话：XXo（其中:乡镇（园区）不少于2人，村（社区）不少于1人）医保服务柜台（窗口）相关设施标准类别大厅面积办公设施服务设施公示内容其他要求乡镇不少于15平方米配有电脑、打印机、复印机、电话、政务平台、窗口标识、工作人员桌牌。配有办事指南（须知）、办事样表、便民联系卡、意见箱、休息椅。工作职责、人员信息、服务事项、办公时间、办事流程及相关规章制度。服务大厅窗口应有1名以上专职工作人员，1名以上兼职工作人员。村有固定敞开式办事场所配有电脑、打印机、电话、政务平台、工作人员桌牌。配有办事指南（须知）、办事样表、便民联系卡、意见箱。工作职责、人员信息、服务事项、办公时间、办事流程及相关规章制度。服务大厅窗口应有1名以上工作人员。注：标识牌统一为“医保服务柜台（窗口）”，应固定在中心办公地点正面醒ri位置，大厅应为敞开的“一站式”服务大厅。乡镇（园区）、村（社区）医保服务代办事项1 .城乡居民参保登记一事项名称城乡居民参保登记二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。包括（I）具有本地户籍的城乡居民；（2）非本地户籍，持有本地居住证且在本地以外未参加医疗保险的城乡居民；（3）各类在校学生；（4）其他特殊人群四、申报材料有效身份证件；五、办理时限即时办结六、查询电话代办点电话：七、监督电话XX县医保部门监督电话：XX城乡居民参保登记办理流程图2 .城乡居民参保信息变更登记一、事项名称城乡居民参保信息变更登记二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象城乡居民参保人员四、申报材料1，医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2 .基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表；3 .变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息提供必要的对应辅助材料。五、办理时限即时办结六、查询电话代办点电话：七、监督电话XX县医保部门监督电话：XX城乡居民参保信息变更登记办理流程图3.异地长期居住人员备案一、事项名称异地长期居住人员备案二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象异地长期居住的参保人员四、办理材料1 .医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2 .备案表；3 .长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。五、办理时限即时办结六、查询电话代办点电话：七、监督电话XX县医保部门监督电话：XX异地长期居住人员备案办理流程图4.异地（主动要求）转诊人员备案一、事项名称异地（主动要求）转诊人员备案二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象（非本地医疗技术水平的限制，患者或家属主动要求转外就医的参保人员）自愿转诊住院的参保人员四、办理材料1 .医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2 .备案表；五、办理时限即时办结六、查询电话代办点电话：七、监督电话XX县医保部门监督电话：XX异地（主动要求）转诊人员备案办理流程图5.门诊费用报销一、事项名称门诊费用报销二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象已参加基本医疗保险的参保人员四、办理流程1 .申请申请人到医保代办机构服务窗口提交材料，申请基本医疗保险门诊费用手工（零星）报销；2 受理医保代办机构服务窗口接收并初审材料。审核不通过的，不予受理并告知不通过原因；审核通过的，收件并将材料送至医保经办机构业务审核；3 .审核医保经办机构采取按服务项目大类审核或明细项目录入审核等不同方式，根据申请人提交的医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方，进行初审和复核；4 .拨付医保经办机构审核结束，将材料转交至财务部门，财务部门人员再次核对票据信息后支付医疗费用至个人社保卡（或指定银行账户）；5办结医疗费用拨付后，相关材料由财务人员进行存档。五、受理材料L有效身份证件、社保卡（或银行卡）复印件2 .医院收费票据；3 .门急诊费用清单；4 .处方底方；5 .门急诊病历资料。备注：使用限制药品需提供相关医学检查材料。六、办理时限医保经办机构自收件之日起不超过30个工作日七、查询电话代办点电话：八、监督电话XX县医保部门监督电话：XX门诊费用报销办理流程图6 .住院费用报销一、事项名称住院费用报销二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象已参加基本医疗保险的参保人员四、办理流程1.申请申请人到代办机构服务窗口提交材料，发起基本医疗保险参保人员住院费用手工（零星）报销申请；2受理医保代办机构接收并初审材料，审核不通过的,不予受理并告知不通过原因，审核通过的，收件并将材料送至医保经办机构业务审核；3 .审核医保经办机构采取按服务项目大类审核或明细项目录入审核等不同方式，根据申请人提交的医院收费票据、住院费用清单、诊断证明，进行初审和复核；4 .拨付医保经办机构审核结束，将材料转交至财务部门，财务部门人员再次核对票据信息后支付医疗费用至个人社保卡（或指定银行账户）；5 .办结医疗费用拨付后，相关材料由财务人员进行存档。五、受理材料1 .有效身份证件、社保卡（或银行卡）复印件；2 .医院收费票据；3 .住院费用清单；4 .出院记录。六、办理时限医保经办机构自收件之日起不超过30个工作日七、查询电话代办点电话：八、监督电话XX县医保部门监督电话：XX住院费用报销办理流程图7.符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴一、事项名称符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象等符合医疗救助资助参保人员四、办理流程1 .医疗救助对象或医疗保障部门统一申请参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴；2 各级医疗保障部门进行核实；3 .符合补贴条件的人员名单报送同级财政部门，申请补贴资金下达后，医疗保障部门拨付到医疗救助参保人员银行账户。五、办理材料L有效身份证件、社保卡（或银行卡）复印件4 .个人缴纳基本医保参保费用有效凭证。六、办理时限不超过15个工作日七、查询电话代办点电话：八、监督电话XX县医保部门监督电话：XX符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴办理流程图8.医疗救助对象手工（零星）报销一、事项名称医疗救助对象手工（零星）报销二、受理单位医保服务代办窗口三、服务对象低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和政府规定的其他特殊困难人员四、办理流程1 .申请人现场申请；2 .医保代办机构接收并初审材料，审核不通过的，不予受理并告知不通过原因，审核通过的，收件并将材料送至医保经办机构业务审核；3 .医保经办机构审核通过，救助资金打入其指定的金融机构账户；审核未通过，告知原因。五、办理材料1 .医疗救助申请卡（表）；2 .有效身份证件、社保卡（或银行卡）复印件；3 .基本医保、大病保险报销后的结算单，定点医疗机构住院票据和费用清单，定点药店购药票据；4,因病致贫重病患者依申请办理医疗救助的，应由民政部门认定后按程序办理。六、办理时限医保经办机构自收件之日起不超过30个工作日七、查询电话代办点电话：八、监督电话XX县医保部门监督电话：XX医疗救助手工报销办理流程图