XX县村（社区）卫生室（中心、站）规范使用医保基金专项整治工作方案.docx

XX县村（社区）卫生室（中心,站）规范使用医保基金专项整治工作方案为进一步加强XX县医疗保险定点村（社区）卫生室（中心、站）普通门诊报销工作管理，规范诊疗行为，堵住监管漏洞，打击欺诈骗保行为，确保医保基金使用安全，根据医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知、XX省2023年医疗保障基金监管工作要点等国家、省和市相关文件精神，经研究，决定开展全县村（社区）卫生室（中心、站）规范使用医保基金专项整治工作，特制定本方案。一、检查范围全县村（社区）卫生室（中心、站）2021年1月1日至2022年12月31日期间的医疗服务行为和医疗费用。二、检查时间本通知下发后，于2023年12月31日前完成整治工作。三、检查内容1、是否按规定核实参保人员身份，是否发生冒名顶替骗取套取现象;2、是否按规定执行报销药品目录，是否存在将目录外药品串换为目录内药品报销情况；3、是否存在虚假病人、假处方、假病历等骗取基金情况；4、是否存在当日未及时结算上传导致参保居民无法正常报销情况；5、是否存在药品销价超过药品采购平台定价情况；6、是否存在诊断与用药不符以及增加与诊断无关的治疗药物和治疗项目情况；7、是否存在就医药购药人员未在报销单据签字确认情况，以及联系方式无法使用情况；8、是否存在未录库，进销存信息系统数据与实际库存不一致情况；9、是否存在开展的理疗项目无登记、无病人签字情况；10、是否存在其他骗取医疗保障基金情况。四、检查方式医保智能审核监管系统监管与现场检查相结合的方式进行，实现定点村（社区）卫生室（中心、站）检查全覆盖。五、工作要求（一）统一思想，加强领导。成立2023年基金监管工作小组，强化组织领导，加强统筹协调，做好工作安排，细化检查措施。整合医保部门资源力量，协调卫生健康、公安等部门，组织开展好专项整治工作，进一步增强监管联动效率,提升医保监管水平和效果。（二）严明纪律，依法检查。在专项治理和监督检查期间，严格遵守国家、省、市相关法律法规，贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，推进“双随机、一公开”监管，依法依规行使执法权，确保监督检查公开公平公正。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。（三）归纳总结，巩固成果。对监管中发现的违规问题，严格依法办事、按规定程序处理。全面总结专项整治工作中发现的问题，并分析原因、找准症结、堵塞漏洞，完善管理措施。以问题为导向，总结好经验、好做法，形成监管工作规范化、制度化、常态化长效机械，强化基金监管效果。