河南省交通运输科普基地申报表.docx

河南省交通运输科普基地申报表基地名称：申报单位：申请日期：年月日河南省交通运输厅河南省科学技术厅2022年填写说明1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目（内部表格可自行扩充），字体统一采用四号仿宋字体。2 .“申报单位名称”需为法人单位名称，“申报基地名称”是指申报单位内开展交通运输科普功能的场所。3 .报表采用A4复印纸双面打印装订，要求目录和页码标注清晰，各表内栏目及文字阐述部分不得空缺，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出，各表内栏目如无此项内容时应填报“无4 .申请书中未列但需说明的内容可加附页，相关证明文件等材料应作为附件一并报送。5 .申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。一、基本信息申报单位名称申报基地名称基地详细地址通讯地址邮编负责人姓名电话联系人姓名电话二、基地类型（单选）场馆类口非场馆类三、交通运输科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）有（请附书面材料）口无四、科普工作人员情况专职科普人员数：名；兼职科普人员数：名。专兼职姓名年龄专业学历职称从事交通运输科普年限五、科普展示场所面积交通运输科普展示场所总面积：m2,其中室内场馆m2,室外仇影视报告厅m2o六、对外开放时间2021年对外开放时间：天。七、接待公众人次2021年接待公众：人次。八、交通运输科普经费年度投入情况（以2021统计数据为准）政府投资：万元；社会赞助：万元。单位自筹：万元；其他：万元。九、基地对外宣传渠道网站口网页网址：微博微信口其他客户端名称：十、基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普特色、基地创建历程、发展愿景等，不超过100O字）十一、交通运输科普展示内容体系（不超过100o字，要求层次清晰）十二、列出展示基地交通运输科普特色照片一套（不超过10张），并在每张照片下面做简要说明（不超过50字）。十三、列出基地为公众提供的交通运输科普宣传品清单（限5种以内，并附样品一套）序号宣传品名称载体形式传播量12345十四、基地交通运输科普解说词一套（不超过2000字）十五、获国家、省部级、市厅级和国际组织嘉奖情况（如有，提供相关证明，并在每张证书下面做50字以内的简要介绍）十六、列出近三年来基地交通运输科普典型活动清单（限10个以内）。序号年月活动名称主要参与对象影响12345678910十七、申报单位承诺书本材料的所有填报内容真实有效，本单位承诺对填报内容承担一切责任。申报单位负责人（签字）：单位（公章）：年月日十八、推荐单位意见负责人（签字）：单位（公章）年月日联系人：联系电话：地市科技局（或科技主管部门）负责人（签字）：单位（公章）年月日联系人：联系电话：注：通过地市推荐申报，须填写此栏。