市中区职工工伤保险工伤职工转院申请表.docx

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市中区职工工伤保险工伤职工转院申请表.docx

市中区职工工伤保险工伤职工转院申请表单位名称：申报时间：年月日姓名性别年龄身份证号码医院名称科室入院住院天数转入医院联系电话临床诊断转院理由和目的主治医师建议签字：年月日科主任意见：签字：年月日医院意见：（盖章）年月日职工单位意见：年月日社会保险局审批意见：审批人：年月日转院情况回执表转入时间科室住院号床号医院电话病情诊断主治医师签字（盖章）：年月日说明：市中区社保局工伤科电话：市中区社保局地址：二楼大厅

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