XX县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务实施方案.docx

XX县构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务实施方案为助推乡村振兴，着力打通医保经办服务“最后一公里”,持续提高基层经办服务能力，结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想坚持以人民健康为中心，深化医保服务“最多跑一次”改革，推动我县医保经办服务向基层延伸，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众医保获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持需求导向，聚焦群众在医保经办服务办理中的“急、难、愁、盼”问题，强化基层医保经办服务能力建设，下沉经办业务范围，优化经办服务流程，补齐经办服务短板，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿，方便群众办事。坚持统一规范，对医保经办服务职责、服务事项、服务流程规范统一管理，推动经办服务标准化、规范化，不断提升服务效能。（三）工作目标坚持以健全完善规范高效的医保经办服务管理体系为总目标，2022年底前实现县镇村三级医保经办服务全覆盖。着眼群众需求，持续深化“放管服”改革，以人性化为导向、制度化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，全面下沉服务，推进医保服务机构、职能、业务端口前置，关口前移，实现医保服务“就近办”“快捷办”“一窗办”“码上办”“暖心办”，不断增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。二、主要任务（一）加强经办体系建设。以县级医保经办为中心，以乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）医保服务站为枢纽，以村（社区）医保服务室为支点，健全组织、明确职责，做到基层末端医保经办工作横向到边、纵向到底。实行县政务服务综合大厅医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。加强同人社、税务、银行系统等部门的业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办，实现群众最多跑一次。依托镇村便民服务站（室）现有人员和设施，设置医保服务站（室）。统一镇村两级医保经办服务机构名称，乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）为“医疗保障服务站”，村（社区）为“医疗保障服务室”；按照XX市医疗保障局关于印发XX市医疗保障服务站（室）建设标准XXX市医疗保障服务站（室）工作职责XXX市医疗保障服务站（室）经办服务事项清单的通知要求，各乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）于12月10日前统一设置标牌、标识、服务窗口，做到场所固定、人员到位、标识明显。镇村医保服务机构实行双重管理，行政上由乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）、村（社区）统一管理，业务上接受医保部门指导。（二）持续推动减证便民。严格执行XX市医疗保障经办政务服务事项清单（试行），实现经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”，服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简，坚决取消法律法规及政策要求之外的办理环节和材料。对所有服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办事流程、办事时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开；对群众申请经办事项实行一次告知、一表申请、一窗办结，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题，提供精准化、精细化的便捷高效服务。（三）规范明确服务事项。扩大经办服务范围，尽可能将服务群众的医保经办业务下沉延伸至镇、村两级，实现医保业务“门口办”“马上办”。乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）“医疗保障服务站”主要负责辖区内医保政策的宣传普及、参保扩面、新参保信息的登记、暂停及变更、结算信息查询及结算单据的打印、异地就医备案、零星（手工）报销初审、门诊慢特病申请、困难群众医疗救助申请、参保档案和“三重保障”台账管理、日常信息报送及经办机构开展的意外伤害调查协助等服务参保群众的基础工作；村（社区）“医疗保障服务室”主要负责本辖区的医疗保障政策宣传、参保扩面、医保信息查询及结算单据的打印、困难群众管理台账、因病致贫返贫风险监测、业务代办、日常信息报送和乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）安排的其它基础性服务群众、经办机构开展的意外伤害调查协助等工作。对符合门诊特殊病及“两病”政策的群体建立台账，主动提供上门帮办代办服务。在普及“智慧医保”实现“码上办”的同时，保留传统服务方式，满足老年人群体需求。（四）增进群众办事体验。依据国家医保局医疗保障经办大厅设置和服务规范（试行）完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制，推进县级医保经办服务标准化窗口全覆盖。实施医疗保障系统行风建设专项评价，积极完善落实“好差评”制度，加强结果运用，通过在医保经办大厅公示投诉管理制度，在窗口放置评价器或意见反馈表等措施，广泛收集参保单位、群众和定点医药机构提出的服务建议，确保每项服务事事可评价、人人愿评价、差评有整改，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，为群众提供更好办事环境和办事体验。（五）提升业务经办能力。将基层医保经办业务人员培训纳入全县年度培训计划，分批次、逐层级开展经办服务业务培训，每季度培训不少于1次，理解掌握医保政策，熟悉业务办理流程和标准，提高业务办理能力，打造与新时代医保服务要求相适应的专业队伍。教育引导医保经办业务人员在为群众提供优质高效服务过程中，及时掌握群众需求，当好意见收集的“调查员”；为群众提供政策咨询，把医保政策宣传到位、解释清楚，当好政策普及的“宣传员”；简化办事流程、提高服务水平，当好参保群众的“服务员”。三、组织保障（一）强化组织领导。充分认识构建医保经办服务体系，推进医保领域“放管服”改革的重要性，将其作为实施乡村振兴战略、为群众办实事的重要抓手，县上成立由县政府县长任组长，分管副县长任副组长，县医保、财政、人社、编制等部门和各乡镇政府（街道办、便民服务中心、社区服务中心）主要负责人为成员的XX县构建县镇村三级经办服务体系建设工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，具体负责日常事务。县医保、财政、人社、编制等部门和乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）、村（社区）之间要加强协同配合，按照职责完成各项任务。（二）落实人员保障。县编制、人事部门要结合工作实际，保障县级医保经办机构人员编制，县医保经办中心负责医疗保障政策宣传、待遇审核稽核、乡村振兴动态监测、参保登记和镇村经办人员培训及经办业务开展、考核等工作。各乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）要明确1名领导分管医保工作，2万人以上的乡镇配备专职医保服务人员3人，2万人以下乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）配备专职医保服务人员2人；村（社区）由村会计兼职负责医保业务办理。（三）落实经费保障。县财政局要按照省、市医疗保障工作总体要求，列支县、乡、村三级经办服务专项经费，确保县镇村三级医保经办服务机构正常运转。（四）积极宣传引导。县医保部门、各级经办机构要全面宣传医疗保障政策、改进服务举措和医保改革动态，提高社会认知度和群众知晓率，充分发挥基层医保经办服务在增强人民福祉、助推乡村振兴中的积极作用，努力营造全社会关心、关注、支持医保事业发展的良好氛围。（五）建立长效机制。县上将基层医保服务体系建设工作纳入年度目标责任考核，县医保部门要加大业务指导和监督力度，鼓励基层探索创新，树立典型，总结推广经验和做法，深入推进长效机制建设，不断提升医保工作科学化水平。乡镇（街道、便民服务中心、社区服务中心）、村（社区）要加强日常监管，建立考核管理制度，注重工作实绩，全面提升基层医保经办服务能力。