2023 APASL肝病腹水的管理.docx

2023APASLffF病腹水的管理腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一,其发生率超过50%,此外,代偿期肝硬化患者的腹水发生率为每年5-10%o一旦出现腹水，5年死亡率可增加至50%左右。近日，亚太肝脏研究协会(Asia-PacifcAssociationforStudyofLiver,APASL)发布指导声明，主要针对慢性肝病患者腹水的管理提供指导建议。腹水的评估一推荐意见一览1 .推荐对以下患者行诊断性腹腔穿刺(A1):新发2-3级腹水；因腹水恶化或肝硬化任一常见并发症包括慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic-liverfailure,ACLF)入院;临床怀疑存在自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP);临床怀疑为非门脉高压性腹水。2 .首次出现腹水患者的初步实验室检查应包括腹水总蛋白、白蛋白、血清腹水白蛋白梯度(serumascitesalbumingradient,SAAG)和中性粒细胞计数。对于复发性腹水患者，应常规检查中性粒细胞计数，其他检查应根据具体病例而定(A13 .如怀疑腹水患者存在SBP,应于抗生素使用前，抽取至少10mL腹水注入血培养瓶进行腹水培养(A1X4 .在结核高发地区，考虑对腹水患者初步行腺甘脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)检测(C1门脉高压性腹水的管理一推荐意见一览一般治疗1 .对于肝硬化腹水的管理，强烈提倡戒酒和病因治疗(如慢性病毒性肝炎抗病毒治疗)(A12 .腹水患者应避免使用非笛体抗炎药(nonsteroidalanti-infammatorydrugs,NSAIDsI血管紧张素转换醵angiotensinconvertingenzyme,ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞药(angiotensinreceptorblockers,ARBs)和其他肾毒性药物(B13 .对于存在动脉高压或其他心血管指征的患者ACE抑制剂或ARBS应谨慎用于1-2级腹水患者（C2限制膳食盐摄入1 .对于肝硬化伴腹水患者,推荐适当限制钠盐摄入量（80-120mmol/d,相当于钠盐摄入量2-3g/d或食盐（NaCI）摄入量5-6.5g/d（B112 .应避免限盐太过（40mmol/d）,其与热量摄入减少有关（B1利尿剂1 .对于3级腹水患者应每日使用螺内酷100mg联合吠塞米40mg）治疗（A112 .对于首次出现中度腹水的患者,可每日使用螺内酯单药治疗或使用螺内酯联合吠塞米治疗（A1X较低的起始剂量（螺内酯50mg,联合或不联合吠塞米20mg）可减少不良反应（C2X3 .剂量应每3天逐渐增加一次，直至腹水得到控制或达到最大耐受剂量（吠塞米不超过160mg,螺内酯不超过400mg）（A14 .对于螺内酯单药治疗无应答的患者，应使用螺内酯联合吠塞米治疗(C15 .对于螺内酯单药治疗后出现高钾血症的患者,应使用螺内酯联合吠塞米治疗（A116 .对于3级腹水或对吠塞米应答不佳的患者，可使用托拉塞米（如可用）代替吠塞米；然而相关证据尚有限（C27 .一旦腹水得到控制，利尿剂应逐渐减少至最低剂量（C18 .如果患者出现以下并发症，应停用利尿剂（C1）:急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）,血清钠125mmol/Lz血清钾3mmol/L或6mmol/Lz显性肝性脑病，SBP,肌肉痉挛至无行为能力。1. 大量腹腔穿刺抽放腹水(Iargevolumeparacentesis,LVP)2. 1.VP是3级腹水患者的治疗方法之一（A112. 应尽可能在超声引导下行LVP,以降低不良事件发生风险（C213. 1.VP应联合静脉输注白蛋白进行容量置换（6-8g/L腹水清除）（A1应缓慢输注白蛋白，最好输注至少4小时（C24. 1.VP后，应以最低剂量继续使用利尿剂，以防止腹水的再积聚（A1SBP1 .当腹水中性粒细胞计数250mm3时，可诊断SBP（B12 .腹水培养不是诊断SBP的必要条件，但其在指导抗生素治疗中至关重要。它应在初次行诊断性穿刺时获得（B13 .对于疑似SBP的患者，在开始抗生素治疗前也应进行血液培养（B1X4 .对于存在细菌性腹水和症状提示为SBP的患者，应接受抗生素治疗5 .对于无任何症状的细菌性腹水患者,应在收到微生物培养报告时再次进行腹水检查。如果复查时培养持续阳性或腹水中性粒细胞计数250mm3,患者应接受抗生素治疗（C1X6 .在诊断SBP后，应尽快开始经验性抗生素治疗（B1I7 .经验性抗生素治疗应考虑SBP的来源（社区获得性、医疗保健相关性或院内感染），并应考虑当地的抗生素耐药模式和感染的严重程度（A1X8 .对于社区获得性SBP,第三代头抱菌素是首选治疗药物（AI）O然而,多药耐药（multidrug-resistant,MDR）高发地区可能需要使用哌拉西林/他嗖巴坦或碳青霉烯类进行治疗（B1X9 .对于医疗保健相关或院内SBP,哌拉西林/他嘤巴坦在抗生素耐药性低的地区是首选，而碳青霉烯类在抗生素耐药性高的地区是首选（A1110 .在革兰阳性菌感染高发地区,如果耐万古霉素肠球菌（vancomycinresistanceEnterococci,VRE）发生率较低，则应加用万古霉素。在VRE风险增加的地区应加用达托霉素（A1X11 .应根据腹水培养的分离菌指导抗生素治疗。应根据培养报告，尽快减少抗生素用量（Bl）O12 .临床无改善或有MDR危险因素的患者，应在开始经验性抗生素治疗48小时后行重复诊断性穿刺。此外，对于中性粒细胞计数较基线下降25%的患者，应升级抗生素治疗(C2X13 .SBP的抗生素治疗时间应至少为5-7天(Cl入14 .对于AKI风险较高的SBP患者，推荐静脉注射白蛋白血清胆红素4mgdL(68.4molL沐口/或血清肌酊1mgdL(88.4molL)(A1);然而，根据专家共识，所有SBP患者均可以考虑输注白蛋白(C215 .诊断后6小时内第1天白蛋白剂量应为1.5g/kg第3天应为1g/kg(B1尽管证据有限，但可以输注较低剂量(C116 .肝硬化伴静脉曲张出血患者应进行SBP预防治疗(Al静脉注射头抱曲松或头抱嗥胎已被广泛应用,但应根据当地数据选择抗生素药物(C117 .低腹水蛋白(1.5g/L)的肝硬化患者SBP风险较高(Ali其中，存在严重肝病CTP9且血清胆红素3mg/dL(51.3molL)或肾功能不全血清肌酢1.2mg/dL(106.1molLBUN25mg/dL或血清钠130mEqL的患者,应给予SBP一级抗生素预防(C118 .对于SBP治愈后的患者，应长期给予口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明预防治疗（C1119 .尽管数据显示利福昔明作为预防药物较有前景，但在推荐其作为SBP本身的预防药物之前，尚需更多的数据进行验证（C220 .发生SBP并已治愈的患者应考虑进行肝移植（B1X参考文献SinghV,DeA,MehtaniR,etal.Asia-Pacificassociationforstudyofliverguidelinesonmanagementofascitesinliverdisease.HepatolInt.2023May26.doi:10.1007s12072-023-10536-7.