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2023叶酸联合其他维生素及药物治疗心血管疾病叶酸是一种传统而又普通的水溶性维生素，通常认为只有贫血患者和孕妇需要补充叶酸。近年来的研究发现，中老年人加强对叶酸的补充不但可以降低大部分高血压患者的血压，而且还可以降低患者患心脑血管疾病的风险，叶酸因此而成为目前临床研究的热点药物。笔者将分三期对相关研究进行总结，以供临床参考。高同型半胱氨酸（HCy）急性心肌梗死预后较差，主要是因为体内较高的HCy对血管内皮造成破坏，可同时诱发多种心血管疾病的发生。因此调节体内Hcy水平对改善高Hcy急性心肌梗死患者预后具有重要意义。叶酸和维生素B12是Hcy代谢途径的关键酶，补充叶酸及维生素B12可降低HCy水平,从而改善心血管疾病的预后。临床治疗结果显示口,服用叶酸及维生素B12可降低高Hcy急性心肌梗死患者血清Hcy水平并能减少患者治疗后不良心血管事件（MACE）的发生率，而且增加叶酸剂量（15mgd与5mgd相比）改善效果更加明显。用药方法高HCy急性心肌梗死患者在常规治疗（拜阿斯匹林IoOmg/d;硫酸氢氯毗格雷75mgd;阿托伐他汀钙20mgd）基础上口服叶酸片15mgd,口服维生素B12片100gdo随访24个月（注:叶酸使用剂量高达15mgd比较鲜见，其有效性、合理性、安全性都有等更高质量的循证医学论证102、叶酸+维生素B12治疗缺血性脑卒中伴原发性高血压缺血性脑卒中发病率远高于出血性脑卒中。脑卒中发生后，易导致患者出现认知功能障碍，严重者可导致神经功能永久性损伤，具有较高致残率及死亡率。目前临床治疗缺血性脑卒中疗效较好的手段为溶栓治疗和血管介入治疗,但有严格时间窗限制。近年来研究发现,脑卒中患者复发率较高，如何降低脑卒中复发率是临床研究热点问题。临床治疗结果显示2,叶酸联合VitBl2治疗缺血性脑卒中伴原发性高血压,可有效降低血压和血清Hcy水平小等低脑卒中复发率及并发症发生率,改善预后，安全性高。用药方法：缺血性脑卒中伴原发性高血压患者，在常规治疗（包括抗血小板、降压、调脂、改善脑血管循环、脑保护、脱水降颅内压等）基础上，加服叶酸片IOmg,1次/d;维生素B12片口服100gd,分3次服。共治疗8周（注：本组病例叶酸用量高达10mgd,也有待更高质量的研究验证）。03叶酸+维生素B6辅助治疗急性心梗PCI术后相关病变为预防PCI术后心血管风险事件的再发生，患者往往需要继续服用阿司匹林、氯口比格雷等抗血小板药物，以稳定机体凝血状态、控制血栓形成。近年来部分学者通过小鼠实验印证了维生素B6在促进血管新生以及改善心功能方面的治疗效果3,既往研究发现补充叶酸可在一定程度上预防心血管疾病的发生，提示B族维生素或许可使急性心肌梗死患者获益。临床治疗结果显示4,辅助应用叶酸联合VitB6治疗急性心肌梗死，可降低患者PCI术后心肌受损因子水平，降低血清Hey、腺首酸活化蛋白激酶（AMPK）表达，提升血管内皮功能,更有利于患者心功能恢复，降低心血管终点事件的发生风险，该方案安全性较好。用药方法：患者围术期间接受常规治疗（营养支持、补液、调脂、降压、降糖药物，口服硝酸甘油缓解心绞痛，同时对症服用抗凝、抗血小板、受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物I在此基础上于PCI术后第1天起口服叶酸0.4mg,2次/d;VitB6片Iomg,2次/5连续治疗1个月。04、叶酸+维生素B6+甲钻胺治疗老年PCI术后高同型半胱氨酸血症高Hcy血症是影响PCI术后患者预后的重要因素之一，血清Hcy升高可通过加快体内氧自由基的生成、破坏血管内皮、增加阿司匹林抵抗风险等途径促进血栓形成。同时其诱发动脉血管平滑肌细胞大量增生，血管内皮变厚，致使闭塞性心血管病变发生。有研究报道，与传统危险因素相比，HCy水平能更显著地影响PCl术后患者的预后，尤其对PCI术后患者的病死率有很强的预测作用5。因此，针对合并高Hcy血症的老年PCI术后患者，采用有效措施降低血清Hcy水平，对其预后有积极作用。临床治疗结果显示6,叶酸联合维生素B6、甲钻胺可显著降低老年PCI术后患者血清Hcy水平，比单用叶酸治疗更具临床优势。叶酸、维生素B6和甲钻胺是降低Hey治疗的主要药物，其中以叶酸的临床应用最为广泛。但需提醒：目前这3种药物用于降低Hcy治疗均属于超说明书用药,其最佳用药剂量以及配伍方式目前尚未有较为统一的研究结论。参考用药方法：所有患者入组后常规应用PCl术后治疗药物（氯比格雷、阿司匹林、他汀类药物等）。加服叶酸5mg,维生素B6片20mg,甲钻胺Img,1次d0另有研究结果显示7,冠心病患者血浆Hcy水平升高与血清叶酸、维生素B12和维生素B6水平降低有关,给予口服复合叶酸制剂（每片含800g叶酸、200g维生素B12和20mg维生素B6每天上午空腹服1片，用药10-12周评估疗效)能显著降低血浆Hcy水平。05、叶酸+常规用药治疗冠心病高Hcy血症是冠心'病的危险因素，Hcy参与冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，与冠心'病发病率及冠心病患者的主要不良心血管事件风险密切相关8o叶酸通过参与Hcy的代谢过程可以降低血清Hcy水平，补充叶酸可以改善动脉内皮功能，延缓早期动脉粥样硬化的进展。临床治疗结果显示9,合并高Hcy血症的冠心病患者,在冠心病常规用药(抗缺血、抗血小板及降脂等)治疗的同时，口服叶酸片可降低Hcy水平，并促使冠状动脉内脂质斑块消退，增加斑块稳定性。用药方法：患者在抗缺血、抗血小板及降脂治疗同时，加服叶酸片5mg,1次/&治疗后3个月及6个月复查两组患者血清Hcy水平;治疗后6个月复查选择性冠状动脉造影(CAG)及血管内超声(IVUS),比较患者冠状动脉内粥样斑块的变化。06、叶酸是个宝，但并非多多益善到本期结束，关于叶酸在心血管疾病治疗上的应用我们已介绍了三期，我们充分展示了叶酸在心血管疾病治疗上的魅力！尽管如此，笔者仍要提醒读者注意：叶酸并非多多益善，仍应当合理、适量应用。目前已知，过量补充叶酸的毒副作用有以下几点：(1)大剂量补充叶酸会干扰体内微量元素的代谢，造成锌缺乏。(2)长期摄入高剂量的叶酸，会引起厌食、恶心、腹胀等胃肠道的不适症状，对食欲差的老年患者影响较大。(3)大剂量补充叶酸，可能掩盖血液中维生素B12缺乏的症状，影响对贫血和神经损害的及时诊断和治疗。(4)摄入过量的叶酸，会干扰抗癫痫药和惊厥药物的效力，从而引发病人惊厥发病。因此，对于有惊厥病史或正在服用抗惊厥药物的患者尤其需要注意。(5)长期大剂量(>1mg/d)补充叶酸有可能降低免疫力，甚至增加某些癌症(如结直肠癌、前列腺癌)的风险。加拿大临床实践指南中指出10,叶酸临床应用最高量可达5mg/d然而,不同人群对叶酸的敏感性不同，而过度使用叶酸可能导致严重的副作用11,如超敏反应、甲状腺功能障碍、加重维生素B12缺乏甚至癌症。这也提醒我们应当正确掌握叶酸的剂量，临床上进行个体化治疗。目前国内临床上个别应用量高达10-15mgd用法12-13的有效性和安全性确是有待商榷和验证。另外，叶酸对心血管病的具体影响机制有待进行更加深入的基础研究，叶酸的临床应用仍需进行更大规模的临床研究。参考文献：1李晓霞,董彬.不同剂量叶酸联合维生素B12干预对高Hcy急性心肌梗死患者预后的影响UL中国医院药学杂志，2019,39(21):2185-2188.2朱章剑,谢双燕.基于血压及血浆Hcy水平探讨叶酸联合维生素B12对缺血性脑卒中伴原发性高血压患者的临床疗效及安全性研究J.中国实用医药，2021,16(32):148-150.3陈强，郝军军,姜益，等.VitB6通过激活AMPK促进急性心肌梗死小鼠模型血管新生及心功能康复几解剖学研究,2020,42(5):401-406.4张娟，吕园园.叶酸联合维生素B6辅助治疗对急性心肌梗死PCI术后患者血清Hey、AMPK表达及心功能恢复、心血管终点事件发生的影响J.中国医学创新，2022,19(7):76-80.5HassanA,DohiT,MiyauchiK,eta1.Prognosticimpactofho-mocysteinelevelsandhomocysteinethiolactonaseactivityonlong-termclinicaloutcomesinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventiony.JCardiolf2017z69(6):830-835.6徐炳欣，鲁燕.叶酸联合维生素B6及甲钻胺治疗老年冠状动脉介入术后患者高同型半胱氨酸血症的临床观察J中华老年心脑血管病杂志，2019z21(3):309-311.7汤佩麟，刘王明.冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与血清叶酸、维生素B12和维生素B6的关系及干预试验研究J.中国血液流变学杂志2002,12(3):227-230.8鄢高亮，王栋，乔勇，等.高同型半胱氨酸水平对冠心病严重程度及支架置入治疗预后的影响J.中华心血管病杂志2015,43(11):943-947.9秦小飞,王正斌.叶酸对合并高同型半胱氨酸血症的冠心病患者粥样斑块稳定性的影响几临床医学，2021,41(6):1-4.10 WILSONRD,WILSONRD,AUDIBERTF,etal.Pre-COnreptionfolicacidandmultivitaminsupplementationforthepri-maryandsecondarypreventionofneuraltubedefectsandotherfolicacid-sensitivecongenitalanomaliesJJObstetGynaecolCan,2015,37(6):534-552.11 BOYLESAL,YETLEYEA,THAYERKAzetal.Safeuseofhighintakesoffolicacid:researchchallengesandpathsfor-wardJ.NutrRev,2016z74(7):469-474.12李晓霞，董彬.不同剂量叶酸联合维生素B12干预对高Hcy急性心肌梗死患者预后的影响J.中国医院药学杂志，2019,39(21):2185-2188.13朱章剑,谢双燕.基于血压及血浆HCy水平探讨叶酸联合维生素B12对缺血性脑卒中伴原发性高血压患者的临床疗效及安全性研究几中国实用医药，2021f16(32):148-150.