2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）.docx

2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。因内容较多，可采用搜索页面内容通过输入关键词进行快速定位，推荐收藏本文，以备随时可用。急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链菌。治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3 .由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症(急性风湿热和肾小球肾炎)，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。病原治疗1 .青霉素为首选，可选用青霉素G,也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V,或口服阿莫西林，疗程均为10天。2 .青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟唾诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。3 .其他可选药有口服第一代或第二代头胞菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%;少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。治疗原则1 .抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。2 .疗程710天，以减少复发。3 .中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。病原治疗1 .初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。2 .其他可选药物有第一代或第二代口服头抱菌素。3 .用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能,可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头泡曲松静脉滴注。4 .青霉素过敏患者可慎用头抱菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%;尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。治疗原则1 .初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。2 .局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。3 .疗程10-14天，以减少复发。病原治疗抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性细菌性下呼吸道感染急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。治疗原则1 .以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。2 .少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。3 .以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。病原治疗1 .可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喋诺酮类。2 .肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喋诺酮类。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。治疗原则1 .具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。2 .最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。3 .具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1<30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）"吏用糖皮质激素者。4 .注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。5 .对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试3彭吉果调整用药。6 .轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。治疗原则1 .呼吸道引流通畅。2 .应进行痰病原体培养及药敏试验。3 .铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。4 .尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。社区获得性肺炎治疗原则1 .依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU,并尽早给予初始经验性抗感染治疗。2 .注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。3 .住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。4 .轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎（入院>2天<5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性M炎（入院5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。治疗原则1 .应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。2 .尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3 .疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。经验治疗1 .早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头抱曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟Ie诺酮类药物，或氨莘西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。2 .晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的-内酰胺类（如头抱他咤、头抱毗胎、哌拉西林/他嗖巴坦、头泡哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喋诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苗类。如怀疑MRSA,宜加用糖肽类或利奈嘤胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喳诺酮类，多西环素。肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验,对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。治疗原则1 .保持脓液引流通畅至关重要。2 .在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。3 .抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在5岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。治疗原则1 .积极引流，排除脓液，促进肺复张。2 .首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。3 .按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。4 .急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿5 .给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程610周或更长。6 .慢性脓胸患者应采取外科处理。尿路感染膀胱炎、肾盂肾炎急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见(30%50%),也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。治疗原则1 .给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2 .急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为35天。3 .急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药,热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。4 .对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者，应予以矫正或相应处理。5 .尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。6 .绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。细菌性前列腺炎急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。治疗原则1.慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。2.应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。3.在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟瞳诺酮类、SMZ/TMP,大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苗类、头抱菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。4.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长，急性者需4周，慢性者需13个月，一般为46周。急性感染性腹泻治疗原则1.根据临床情况及时补充液体及电解质。2 .留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。3 .病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。4 .结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。5 .血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。治疗原则1 .给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2 .尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3 .选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点制订给药方案。4 .细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周;继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。5 .部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗外，尚需手术引流。血流感染及感染性心内膜炎血流感染血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。BSI按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎,无人工装置，血培养于治疗后24日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复杂性。治疗原则1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案。3 .宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。4 .疗程T殳需用药至体温恢复正常后710天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物46周。5 .去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等。病原治疗在病原尚未明确前，可参考表4-16中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4-17中的抗菌方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。感染性心内膜炎感染性心内膜炎分为自身瓣膜心内膜炎（NVE1人工瓣膜心内膜嵬PVE）,其病原菌分布见表4-18。特殊人群尚有静脉药瘾者心内膜炎和心脏装置相关性心内膜炎，通常累及右心，后两者病原菌均以金黄色葡萄球菌为主。治疗原则治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。1 .在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗。2 .获病原菌学检查结果后，根据治疗反应、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案。3 .根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。4 .宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合PK/PD要求。5 .疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。6 .部分患者尚需外科手术治疗。腹腔感染本组疾病包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。治疗原则1 .在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。2 .一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查结果调整治疗方案。3 .初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射。4 .应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检查。5 .急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌，如1岁以上小J胁可由A组溶血性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体。治疗原则1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。3.不宜局部应用抗菌药物。4 .急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。5 .外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。皮肤及软组织感染毛囊炎、疹、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主力复腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由A组溶血性链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。治疗原则1.轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。2.中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。3 .抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。4 .获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。5 .注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。口腔、颌面部感染口腔感染治疗原则1.以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，炎症产物引流（开髓、牙周袋引流、切开等）等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。2.局部严重红肿热痛，伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者可短期口服抗菌药物37天。3.必要时可局部使用抗菌药物。颌面部感染颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。颜面部疳、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。应注意鉴别颌面部分枝杆菌、放线菌、螺旋体等特异性感染。治疗原则1.尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。2根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3 .获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。4 .及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。眼部感染细菌性结膜炎常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、Kochweeks杆菌、淋病奈瑟菌及Morax-Axenfeld双杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。治疗原则1 .患眼分泌物较多时，可先应用灭菌生理盐水、3%硼酸水冲洗结膜囊。切忌包扎。2 .白天用抗菌药滴眼液，睡前用抗菌药眼膏。3 .伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药。4 .淋病奈瑟菌感染者应及时全身使用足量的抗菌药物，并同时对密切接触者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌携带者进行治疗。5 .对经验治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。细菌性角膜炎常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。严重感染者可联合应用全身抗菌药。治疗原则1 .应尽早进行病原学检查，争取在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。2 .一经临床诊断，立即给予抗菌药物的经验治疗，并应首选广谱强效抗菌药。3 .主要给药途径为局部滴眼及结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。4 .如果经验治疗效果不佳，应根据细菌培养及药敏试验的结果调整用药。细菌性眼内炎细菌性眼内炎多发生于眼外伤或内眼手术后。主要病原菌包括：革兰阳性球菌，如凝固酶阴性葡萄球菌或肺炎链球菌；革兰阴性杆菌主要为铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌等。治疗原则1 .尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前启前房或玻璃体腔采集标本，做涂片镜检、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。2 .一经临床诊断细菌性眼内炎，应立即给予经验性抗菌治疗。3 .首选广谱强效抗菌药物治疗，并应联合用药。4 .主要给药途径为结膜下注射及玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗细菌性眼内炎的有效方式，严重感染需采用合并静脉给药。如感染不能控制，应立即施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。5 .应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应，但应在局部或全身应用抗菌药治疗有效的前提下应用。阴道感染阴道感染分为细菌性阴道病、外阴阻道念珠菌（假丝酵母菌）病和滴虫阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。外阴阴道念珠菌病的病原体主要为白色念珠菌。滴虫阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。治疗原则1 .取阴道分泌物作病原体检查,通常涂片检查即可诊断,必要时再做培养。获病原后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种或以上病原体同时感染，如外阴阴道念珠菌病和滴虫阴道炎，可同时使用针对不同病原体的两种抗感染药物。2 .应注意去除病因，如停用广谱抗菌药物（假丝酵母菌控制糖尿病等。3 .治疗期间避免性生活。4 .巩固疗效，预防复发，必要时于月经后重复检查、治疗。5 .妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。6 .单纯性外阴阴道念珠菌病患者应选择局部或口服抗真菌药物。严重患者应加大剂量或延长疗程；多次复发性患者应先强化治疗，再巩固半年。7 .可选用乳酸杆菌等制剂治疗菌群失调。宫颈炎粘脓性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。治疗原则1.宫颈管分泌物做淋病奈瑟菌培养或核酸检测为阳性时，可诊断为淋菌性宫颈炎予以相应抗菌治疗；如衣原体抗原检测或核酸检测阳性，可诊断为沙眼衣原体感染予以相应抗菌治疗。2.治疗期间避免性生活，并同时治疗性伴侣。3 .抗菌药物的剂量和疗程必须足够。4 .约半数淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染,应同时针对两种病原体用药。盆腔炎盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解眠眠原体和病毒等。治疗原则1 .采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。2 .发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。3 .盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。4 .抗菌药物剂量应足够，疗程宜14天，以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服。抗感染治疗1 .宜选药物：通常选用二代或三代头泡菌素类+甲硝嘤/替硝嘤+多西环素/阿奇霉素，或青霉素类+甲硝嘤/替硝嗖+多西环素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝跖替硝嘤。2.如有病原学证据，应当参考药敏结果及治疗反应适当调整药物。性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）及生殖器疱疹等。治疗原则2 .明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的性病诊疗规范和性病治疗推荐方案尽早开始规范治疗。3 .治疗期间禁止性生活。4 .同时检查和治疗性伴侣。侵袭性真菌病侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌多呈地区流行，包括组织浆胞菌、粗球抱子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西副球泡子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和泡子丝菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。治疗原则1 .治疗策略：对尚未发生侵袭性真菌感染的高危患者可考虑进行预防性治疗；对可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行诊断性试验治疗；对很可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行经验治疗；对确诊患者进行目标治疗。2 .治疗药物选择：根据感染部位、致病真菌种类及患者病理生理状态选择用药。在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原真菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。3 .初始治疗：重症患者常需要静脉给药，或采用注射和口服给药的序贯疗法，通常不推荐常规联合治疗；严重感染者或初始治疗不能控制的感染,应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。4 .疗程通常较长，需要考虑患者的免疫状态、感染病原菌和药物种类，一般在612周或以上。5 .辅助治疗:在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。6 .手术：有指征时需进行外科手术治疗。常见侵袭性真菌病的治疗原则一、曲霉病治疗原则：1 .诊断侵袭性曲霉病后必须进行快速且强有力的针对性治疗。2 .宜选药物：伏立康嘤，两性霉素B及其含脂制剂；可选药物：伊曲康嘤、泊沙康嘤，卡泊芬净、米卡芬净。3 .初始治疗时需要静脉给药，不推荐常规采用联合治疗，在标准治疗不能控制或多部位严重感染时可考虑联合治疗。4 .纠正粒细胞缺乏状态在治疗中至关重要，可以应用粒细胞集落刺激因子或粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子。5 .部分患者需手术切除局部曲霉侵袭感染病灶。6 .检测血清中半乳甘露聚糖（GM）水平有助于判断治疗效果和预后，但半乳甘露聚糖水平降至正常并不能作为停止抗真菌治疗的标准。7 .抗曲霉治疗疗程通常较长,最短为612周，根据治疗反应其疗程可达数月或更长，需根据个体情况而定。8 .停药指征：临床症状和影像学病灶基本消失，微生物学清除以及免疫抑制状态的逆转。二、念珠菌病念珠菌血症是当前最常见的系统性或侵袭性念珠菌病，白念珠菌是念珠菌血症最常见的致病原，但近年非白念的比例不断升高。治疗原则：1 .诊断时需注意开放性标本（如痰标本）培养念珠菌阳性的价值有限，切忌仅根据痰标本培养阳性决定初始治疗。2 .念珠菌血症应在明确诊断后尽早进行抗真菌治疗。念珠菌病开始治疗的时机取决于对危险因素的临床评价、侵袭性念珠菌病的血清标志物检测和非无菌部位真菌培养结果的综合分析。3 .应重视念珠菌种属的鉴别及药物敏感试验结果。4 .宜选药物：氟康嘤，卡泊芬净，米卡芬净，两性霉素B及其含脂制剂;可选药物：伏立康嘤、伊曲康嘤、泊沙康嘤、氟胞嘴陡。5 .治疗方案应根据病情严重程度、病原体及其药敏情况、抗真菌药物暴露史及当地念珠菌流行病学状况做出相应调整。6 .对于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染，宜选用棘白菌素类或两性霉素B治疗。7 .念珠菌血症患者原则上应拔除深静脉置管，并进行眼底检查。8 .念珠菌病的抗真菌治疗疗程因不同部位感染而异。念珠菌血症的抗真菌治疗疗程为血培养阴性后再用2周。骨髓炎的疗程通常为612月，关节感染的疗程至少为6周。其他念珠菌病治疗疗程尚不明确，一般认为一旦培养和/或血清学检查结果转阴时应停止治疗，通常在2周以上。三、隐球菌病治疗原则：1 .对疑有播散、或伴有神经系统症状、或血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性的患者，应行腰椎穿刺进行脑脊液隐球菌检查以判断是否有中枢神经系统感染。2 .中枢神经系统隐球菌病治疗时，诱导治疗宜选两性霉素B或其含脂制剂联合氟胞口密咤,如无法耐受者可选氟康嗖治疗；巩固和维持治疗宜选氟康嗖。诱导治疗疗程24周，巩固和维持治疗疗程612月。必要时可考虑脑脊髓液引流与局部应用两性霉素Bo3 .非中枢神经系统隐球菌病治疗时，免疫抑制和免疫功能正常的轻至中度隐球菌病患者宜用氟康嘤治疗，疗程612月；重症隐球菌病和隐球菌血症患者的治疗同中枢神经系统感染。4 .手术治疗适用于单个病灶需明确诊断或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。病原治疗临床应用中尚需依据患者的感染部位、严重程度、基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染治疗原则1 .贯彻抗结核化学药物治疗(以下简称化疗)的十字方针”(早期、联合、适量、规则、全程)：(1)早期：应尽可能早发现和早治疗。(2)联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止细菌产生耐药性。(3)适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。(4)规则：按照化疗方案，按时、规范服药。(5)全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。2 .化疗方案的制订与调整用药的基本原则：(1)按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。(2)对耐药患者的化疗方案中，至少包含有4种或4种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。(3)切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。(4)治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。(5)合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者可以使用利福布汀代替利福平。病原治疗1 .一般分为强化治疗阶段(强化期)和巩固治疗阶段(巩固期)，标准短程化疗方案中强化阶段以4种药物联合应用2个月，巩固阶段以23种药物联合应用4个月。2 .初治菌阳/或菌阴结核推荐治疗方案：2HRZE4HR(H:异烟的，R:利福平，Z:口比嗪酰胺，E:乙胺丁醇强化期使用HRZE方案治疗2个月,继续期使用HR方案治疗4个月。疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程3复治结核推荐治疗方案:2SHRZE/6HRE或3HRZE6HRE(S链霉素强化期使用SHRZE方案治疗2个月，继续期使用HRE方案治疗6个月;或强化期使用HRZE方案治疗3个月继续期使用HRE方案治疗6个月。获得患者抗结核药物敏感试验结果后，根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。4.耐多药结核推荐治疗方案：6ZAm(Km,Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto方案(L仅：左氧氟沙星，Mfx:莫西沙星，Am:阿米卡星，Km:卡那霉素，Cm:卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS:对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸I强化期使用ZAm(KmzCm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto方案6个月，继续期使用ZLfx(Mfx)Cs(PAS)Pto方案18个月(括号内为可替代药品X疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。非结核分枝杆菌感染治疗原则1.不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用敏感抗菌药物。2.结核病用药的十字方针也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以35种药物为宜。3 .多数非结核分枝杆菌病，疗程为624个月。4 .某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。5 .人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使用利福平。病原治疗非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MACX龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。常用药物有新大环内酯类、利福霉素、氨基糖苗类、氟嗟诺酮类、乙胺丁醇、四环素类、磺胺类、碳青霉烯类和头抱西丁等。麻风分枝杆菌感染麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。【治疗原则】1.明确诊断后应尽早开始规范治疗。2 .世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗，可提高疗效，降低复发率。3 .应密切注意治疗药物的不良反应,用药期间应定期检查血常规和肝功能。【病原治疗】世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下：1 .多菌型：利福平十氨苯飒÷氯法齐明，疗程12个月（亦有建议24个月者I2 .少菌型：利福平+氨苯飒，疗程6个月。白喉本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。治疗原则1 .用药前，取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养，以明确病原。2 .涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者，应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。3 .涂片找到疑似白喉棒状杆菌，即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区，亦需立即采取上述治疗措施，并等待细菌培养结果。病原治疗1 .抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素。疗程710天,直至咽拭子培养阴性。2 .同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。3 .用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。百日咳本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。治疗原则1 .在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验，以明确病原。2 .有百日咳接触史、典型阵发性痉挛性咳嗽(新生儿及幼婴可无典型痉挛性咳嗽，成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽周围血象示白细胞总数增高(2030)X109/L1分类淋巴细胞明显增加(0.600.80)者,百日咳临床诊断成立，应立即开始抗菌治疗。3 .痉挛性咳嗽后期患者不需用抗菌药物，对症治疗即可。病原治疗首选红霉素，备选SMZ/TMP,疗程2周。猩红热本病主要由A组溶血性链球菌引起，极少数可由UG组溶血性链球菌引起。治疗原则有典型的猩红热临床表现者，应立即开始抗菌治疗。病原治疗1 .首选青霉素，疗程10天。2 .对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头抱菌素（有青霉素过敏性休克史者不可用头抱菌素类），或红霉素等大环内酯类抗菌药物，疗程均需10天。鼠疫本病病原菌为鼠疫耶尔森菌，属甲类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。治疗原则1 .患者应强制住院，住单间病房，严格按甲类传染病消毒与隔离，病房环境应达到无鼠、无蚤。2 .禁止挤压淋巴结。3 .早期足量应用抗菌药物。病原治疗1 .宜选药物：庆大霉素或链霉素。2 .可选药物：多西环素或环丙