2023新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识.docx

2023新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识新型冠状病毒肺炎（COVID-19）,简称新冠肺炎，是指由2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病1-2,爆发至今，已蔓延全球各个国家和地区，成为危害全人类健康的公共卫生事件。据研究报道，近期爆发的新冠肺炎多由奥密克戎变异毒株感染所致，传染性极强，虽目前表现多为轻症，但仍有0.5%重症率3-4。值得注意的是，感染新冠的危重症患者除了发热、乏力、呼吸困难等，还有不同程度的凝血功能障碍,有研究显示凝血功能障碍是COVlD-19重症患者死亡的重要原因之一5。为此，相关专家制定了新型冠状病毒肺炎重症患者相关凝血功能障碍诊疗专家共识，用于指导凝血功能障碍的新冠患者的救治，其中，血栓弹力图出现频率极高，担任了重要的检测与监测角色。随着血栓弹力图在凝血功能监测方面的临床应用越来越广泛，临床接受度越来越高，血栓弹力图已经成为临床学术研究的一个热点，并被结合到更多的临床场景之中。以下整理了几条关于推荐使用血栓弹力图的意见，以便更好地指导临床工作。血栓弹力图重点推荐意见推荐意见5:已明确合并凝血功能障碍的重症C0VID-19患者,推荐应用黏弹力凝血实验评估凝血功能黏弹力凝血实验以全血为检测标本，能够全面准确地反映凝血功能障碍患者的凝血状态。因此，推荐应用其评估重症COVID-19患者的凝血功能。黏弹力凝血实验主要包括血栓弹力图(thromboelastogmph,TEG)和凝血与血小板功能分析仪。TEG检测参数R时间代表凝血因子活性,确、k时间代表FIB功能,MA代表血小板功能，LY30%代表纤溶功能。与血小板功能分析仪相比，其中TEG监测纤溶功能更有优势。推荐意见8:推荐采用TEG肝素酶对比试验监测重症C0VID-19合并凝血功能障碍患者的普通肝素抗凝剂量推荐采用TEG肝素酶对比试验评估正在进行肝素抗凝治疗的重症C0VID-19患者的凝血功能，并据此调整肝素剂量。通常建议普通杯R时间与肝素酶杯R时间的比值为2较好。推荐意见9:重症C0VID-19合并凝血功能障碍患者如需行连续性血液净化治疗，推荐采用普通肝素/低分子肝素进行全身抗凝普通肝素剂量建议根据APTT或TEGR时间或凝血与血小板功能分析仪ACT值较前基础值的改变程度来调整，有条件时推荐TEG肝素酶对比实验，以R/Rh比值为1.5-2.0为标准调整肝素剂量。肝素严重过量可考虑使用鱼精蛋白拮抗。推荐意见11：重症COVlD-19合并凝血功能障碍患者如需进行体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)治疗,抗凝药物首选普通肝素，并加强凝血功能监测重症COVID-19合并凝血功能障碍患者进行ECMO辅助期间，需加强凝血功能监测常用指标为激活全血凝血时间(activatedclottingtime,ACT)和APTT,需维持ACTT180-220s或维持ACT和APTT达到正常上限的1.5倍。TEG肝素酶对比试验亦适用于ECMO抗凝监测,具体应用方法参考推荐意见8。推荐意见12:如重症COVID-19患者发生肝素诱导的血小板减少症,须更换抗凝药物阿加曲班/比伐卢定对于高度可疑或确诊的HIT患者，应停用肝素并改用非肝素类抗凝药物，如阿加曲班/比伐卢定。推荐起始剂量0.20.5g(kg.min)静脉滴注,并根据APTT或TEGR时间或凝血与血小板功能分析仪AeT值动态调整。推荐意见13:重症COVlD-19合并凝血功能障碍患者推荐采用目标导向的替代治疗重症COVlD-19合并凝血功能障碍患者推荐采用目标导向的替代治疗，即以常规凝血监测或TEG,凝血与血小板功能分析仪相关指标为目标指导替代治疗。PT或APTT延长>1.5倍，或TEGR>10min,或凝血与血小板功能分析仪ACT>240s(抗凝全血)时，应尽早静脉输注新鲜冰冻血浆1530mlkgo输注后可动态监测凝血指标确定追加输注剂量。如患者液体负荷过多，可以结合浓缩凝血酶原复合物补充凝血因子。FIB<1.5gLz或TEG功能纤维蛋白原检测指标FEMA<10mm,或凝血与血小板功能分析仪CR<10时，可给予冷沉淀(10ml/kg)或人纤维蛋白原(30-50mg/kg)静脉输注。输注后可动态监测凝血指标确定追加输注剂量血浆FlB至少应维持在1.5gLo采用TEG指导血小板输注，现有研究推荐MA<43mm时进行输注。总结综上所述，新冠患者在临床诊治中需要密切关注凝血指标，避免病情恶化。合理运用血栓弹力图对新冠重症患者的凝血全貌进行评估、抗凝药物的疗效监测等，是降低患者死亡率的有效手段之一。由于新冠防治难度大，更需要早防早治，密切关注凝血功能变化，避免轻症转变重症。