2023经导管二尖瓣缘对缘修复术患者心脏康复中国专家共识（完整版）.docx

2023经导管二尖瓣缘对缘修复术患者心脏康复中国专家共识(完整版)经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcathetermitralvalveedge-to-edgerepairzTEER)是近年来国内外指南推荐治疗重度二尖瓣反流(mitralregurgitation,MR)的重要手段。随着老龄化社会的到来，高龄MR患者常合并心力衰竭、虚弱等多种疾病，传统外科手术干预风险高,常被判定为手术禁忌。TEER作为MR治疗的微创手术，通过股静脉(或心尖)路径，对MR区的前、后瓣叶进行钳夹，减少MR流量，减缓或阻断心力衰竭的恶化进程。及时有效的心脏康复，可帮助高危患者减少手术并发症发生率，并获得更佳的预后。心脏康复已被欧美及国内多个学会/协会列为心血管疾病临床诊疗推荐。TEER患者常合并心功能不全、心肺适能减退、虚弱、营养不良、抑郁等，而个体化的心脏康复能够改善TEER患者6min步行距离、握力、平衡功能、心肺耐力和生活质量。为推动TEER患者规范化心脏康复，由中国医师协会心血管内科医师分会、中国康复医学会心脏介入治疗和康复专业委员会、中国医院协会心脏康复管理专业委员会共同牵头编写本共识，旨在根据MR不同的病因和病理生理状态，为TEER患者制订精准的康复策略和从住院到居家全流程综合康复管理方案。1概述1.1 MR原发性MR(primarymitralregurgitationzPMR),其中绝大多数为退行性MR(degenerativemitralregurgitationzDMR),病变累及二尖瓣叶、瓣环和腱索,与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关；继发性MR（secondarymitralregurgitationzSMR）,也称功能性MR（functionalmitralregurgitation,FMR卷由于左心室和（或）左心房重构导致二尖瓣在收缩期关闭不全，常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及心房颤动等原因导致的瓣环扩张等。随着病程进展，重度MR患者左心房接受左心室血液反流增多，持续过度的容量负荷引起左心房和左心室舒张末期压力明显上升心脏内径扩大。当心功能失代偿时，心脏每搏量和射血分数下降，肺静脉和肺毛细血管楔压增高，继而发生肺淤血、左心衰竭；病程晚期逐渐出现肺动脉高压，从而引起右心室肥厚、右心衰竭，终致全心衰竭。由于患者心脏储备功能存在明显差异，TEER术后恢复进程不同，需根据患者情况制订以临床问题为导向的个体化心脏康复计划。1.2 心脏康复计划心脏康复包括医学评估、药物治疗、运动处方、均衡营养、精神心理干预、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等综合性干预措施，可降低再发心血管事件和死亡风险，提高患者生活质量和改善预后。由于TEER患者常伴有心功能不全及相关合并症，建议为TEER患者详细制订从住院到居家的连续性心脏康复管理计划（图1）,每个阶段的康复计划均包括评估、干预、结果和目标等核心内容，最终实现危险因素控制、改变生活方式和改善心功能。注：THiR.经，钟：尖续时修修复木：GDMT.导的传物治疗：DASI.I)UkC活动状会拼敷：6MU11.6mmJri4;CPCT,心肺总功演奂:NRS2002.fVfKKWftM2OO2;GAD-7.广迂性如也*俏收&PHQ-9.9条Il电衣做柒HlhPSQL风性傲睡底Ifiilt拒BtRlTEER3存心毓雄复计划核心内市及情理渔村FifUC1lccoccCaaMufmn!nMMframln<kc<<*fcmlu<MnllhoINOPmI(ctFJJt>t0l*13心脏康复团队建议TEER患者心脏康复团队由心脏瓣膜病医师、心脏康复医师、康复治疗师、护师、营养师、心理医师等多学科成员和家属组成。康复团队应对TEER患者进行评估和危险分层，制订个体化康复方案。1.4 TEER康复路径建议制订基于TEER临床问题导向的康复路径（图2）。MRMI-rAMR4危”旧T器”，；.NCgGDMT“网：AKSftlUK叱3) W巾，Xfi*CiDMTH.a.v9tiAi<mt.律方0»«)%*，祥匕:>.It艾VWUtilIM/2MInMt诵XBkb“力©悔什*W2ZHwMhaIUMlMlnpM*«4MtaA2康复评估康复团队应熟悉MR患者的病因、心脏功能和临床诊治经过；对患者术前应采集详尽的病史，应用基于指南指导的药物治疗(guideline-directedmedicaltherapy,GDMT),按照规范化评估流程(图3)对虚弱、营养状况、认知功能、运动能力、心理睡眠、生活质量及围术期心血管不良风险等进行综合评估,并对TEER患者术后进行危险分层，制订个体化康复方案。2.1评估流程TEER患者康复评估流程详见图3oA-*：*史，(”。场史.mxttN*.INlft更横介外Ir(2>NYIlA心m分(3)为力tt<"(OCS5t)14>*状方(FmirtKdtX)I5>tt«NRS«02)I6><zW½ttKIGD-7.PfK>9.PSQI)(7>i"tK4>符介籍g(MMSLI(三)UiiM咕居动力*IWmIkI(9>卡划上我。饼学传不口风皎Ue牌分”收m楙矢怆a(1)翕&C也困.56心电厢博依。卑o惊失,C)aCQeHf(A.飞燃种。周能LVlJ.LVUMZtd>P(J)<tW<rBcUI.NHV<4JNP.d*l¼.0MK生化«4)UUd)ltC<gPMY状&毋6>(，)1*</6*像31火热怆传(忤*依31Hle化”)(6>KD放电*就专,“C1H>入/m；.”】缶小力(I)X«M心6£1HH(2>6MVUtt“a凶，”4仔始必吠依(N各检口条件N)(4)MRCl7jif网头班加!Mg，力珞(9>TftftAlm*MUttmwS分以mKua4*H分为tut.中他和A敏(I)LVEF(2>»MP(3)发/«»失信4)木0残余MKC>6afg*6>PcVX);mlmn.VlV(>U<v.H>V.P,<<(7)MX<ttt<TbTcTnlPlttM-f<ANFT体动£IR=4MNIbf优(l>*y5晒伐XR(KCCQI(2)ftiMhltaU(FXKiNL)n：TIJA.”号臂lti<U*iNYIU.物打QU怵公$CVS.如，161Iltm公；NRSWtt.RftKJftWftMIUTO5(iAI7.Iilt1<lWWIt:PH8.9MlliaH0:FMJ<.八代<MBHICUiUmik;MMSF.nUMHUK>t;IVTF.AC*Y*分tt：LVIDd./.O*W4MW0¼P.抬动IMW»，kcTar!l.<lX1111;KTeBfW.、A0R帮仪修；KU.IftAo心律HU»«3：<H1).CRS入岁电I*。*：MM.KMK7三%e如氟Mk.尖&知o,HmnMUi<n*c.x化M二力*%小；H富值不LPttCOl.ri人*化的幅；KCCX).堪伊条G<U介“口；EQ-SD-SI,故Eh*t丧3IIlM1ltUifVawn0t>R>MlmMMMMUfWMM(MT1>RfM>2.2评估项目按照TEER患者康复路径，分为术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复四个阶段。设置规范的康复评估项目对减少手术相关不良应激反应、术后快速功能恢复及预防并发症等至关重要。通过对患者综合康复评估，结合每个康复阶段的不同病情和康复目标，选择相应的评估项目（表1、附件13）。建议康复前签署知情同意书。表1选择康复评估项目建议11abfeIReccmndbm（Otc×ugEiahihfatKti-nanntpcf3n里Ll评估内容术解预世女术后住院廉发门诊康MW家康女病史与问卷心脏病史、和关危险闪卡及合井位NYHA心功能分级劳力性心纹筋CCS分级按需技出KX按备虚就状态（FmiIFriCd的汽何春.附件I>VVV并界状态(NRS2002)V7心理状态（GAD7.PHo9）V睡耻状态（PSQI）3V面明精裨状态检方城左（MMSE）V按寄日常生活，动能力"衰（BlJfi数）V吸烟。饮酒VVV相关检代常燃心电图V动态心电用评估心率和心律失常VV超，H心动图评价MR.LVEF.LVEIM.Ee.sPPV化验CTnTVTnLK-proBNP.I）-：5体、凝血功能.血常境及由生化VV式状动脓CTA（必要时/状动1*造影）V按需按需按；6核本心肌技像，心脏磁共振校位（怀疑心肌跳血，纤维化时）按需按需按需按雷检介CIED起捋设备相美功能ICD放电同位等（仃CIED植入出界）按需按需按需按;fi运动能力MRC肌力评定现力”般四头肌力测试吸气肌力版普估VVV平衡功能依代Imin坐站M检VDukC活动状态折数*（附件2）6min步行试验W心肺运动状验；hj*.（视发院条件）按需不推柞推荐推荐运动他荷超声心动图I”（视IX院条件）不推杆不推荐按需按番生活项量堪萨斯城心肌病调件M法（KCCQI*1V欧洲，i维饿原址衰（EQ-5D-5L）"（附件3）VVVV用术期MAcE风险彩表阳术期匕费心11管不良事件风险LB评分做收VVNANA术后早期康攵评估RASSwi.如RASS评分I分.SifffiCAM-ICUNAVNANAS5QNAVNANAfcif(CAM-ICU)NAVNANA祝党张辅模拟评分（VAS）数字件痛模拟小我NANANA监护案活动旧衣（IMS）NAVNANA注：NYHA.纽约心脏麻协会；CCS.加拿大心管助学会;NRS2002.包养风险算仔M表2002;GAD-7.广泛性他比附即。&；PHQ-9.9条“患*健康何在；PSQI,此找强师耻质/指数；MMSE.简妨相神状态冷代MR.尖，反潦；LVEF,左心空射虫分数；LVElM,左心空舒张末期内f;Ee'.尖H舒张Y期鱼流速度（E）V抗供多件勒：尖期环舒张Y期玷动速强（e,）的比值；WAP.肺动"收缩乐；CTnTcTnI.肌钙成白T"NT-proBNP.N末端B中脑钠状的体；CTA.Cr血管成假；CIED.心41曾植入小电f器械；ICD.植入胞心律转M除柒器；MRC,英国发学研允委姑会；KCCQ,堪萨斯城心肌痛调代问卷；EQ-5D-5L.欧洲五维祉康策衣；RASS.RiChmond跳动锹静Ift在；CAM-ICU.小疵监护筑疗-吃妥评估收入；S5Q.标准化5*四；VAS.视货校拟评分法；IMS.i护室活动收&NA,不适用附件1虚弱状态筛查问卷AppendixIppcn<xIFnaItyKTVCnmHqurUrcmave于Ul内容I过去3周大部分时间感到破恚.做每件巾都盛到无力2无I：八辅助不能独立上1:10个台阶3不能独、工行4i500m4患卜列五肿以上疾病（离Ul庆解.浦双桥.离髭.慢性肺部疾祸.慢性充血性心力衰寓.心皎蛹.摩唁.关节炎,IW卒中.百脏疾病）5过去1年体爪戏轻曲过33.成体血卜降和过5%注：评分瓦布：否-0分.是二I分：月断标布：。分：无虚弱：I2分：盅i前期："3分：虚弱-附件2I）Uke活动状态指数（DASI）Appendix2Dukeactnih*%nx(DS)序号内容是的1照题好门己（例如吃饭.疗衣.洗澡.上恻所）+2.75O2室内步行”.75O3在平地匕步行卜2个街区÷275O4鹏1.段楼梯或走If小山÷55O5Ht小段路8.0O6做轻度家务（例如除生.洗碗）27O7做中度的家务（例如吸尘.IMiK.携带杂货）*3.5O8做繁用的京务（例如擦洗堆板.举起或施达R汇家”）>8.0O9做盛院劳动（MtoiieHol.除以.推动割点机）4.5O10育性生活*5.25OIl参凰适度的娱乐活动（例如高尔夫.保龄W.跳异.双打网球.投厚快印或船桎球）6.0O12导加喇抬运动（例如谕泳.单打网球.足现.藤球.沿勺）*7.5O合计DASI-注：修测受试并破人摄VUltVO；PakmI(kgmin).-0.43xDASI9.6.AJXMETs-VOjpeak35附件3EQ5D5I,欧洲Mttet康St及ARCndh3EQ5（>M.EwvvmFvTwmcwrIHraMiSalePartMr助他力我M以四处忠动.段”任何州（我打走“在糕OkHia20我行走存在中度剧3双打比“住产重阳，40我无法打450Pirt2IKMfIdfttt11LimMd.洗舲.牙.洗盘、穿我方«1没”任“州lft11己HM11上存在辂HI2我自己*nd存在中度帆3QftrdMMrdffftrM<4ardjuw*rd5Pm3H6福助（IUr作,学习、*务事.家庭活动.你可再动>我flhsr八1需活功,没任何用"我在H常活动时仔在轻。用座2我在11第活劫时郴在中度附3Il常循动时ffW<4口我JeUdK行电动$Part4芥Ir不舒我没有任何健Y；舒*IO我量抬经口馋.不舒20我总和中改押痛不舒*3'÷tf三40我量剁慢膻WJ不舒sPm5体虑（如*保EC.不安等）抑信（枷傲力M城乏夷圆.投行乐展、提不型精神等）我不梵褥他也或和值!我党犯*e急虚或押信20我党行中收你由哦抻*3我党豺尸收然虚或押依4我父和悔收嫌IM或押他S超声心动图动态评估TEER患者术后二尖瓣残余反流、估测肺动脉收缩压、左右心室的收缩和舒张功能等指标，对指导运动处方制订、确保运动安全和评价康复效果有重要临床意义。建议有条件的医院，可在门诊康复前进行运动负荷超声心动图(exercisestressechocardiographzESE)评估。ESE评估可帮助了解患者在运动中血流动力学变化、左心室舒张末期压力变化与限制运动的症状等，避免TEER术后患者因运动康复带来MR反流量增加和心脏形态结构变化,保证运动康复的安全性和有效性。建议PMR患者术后约4周时，根据患者穿刺伤口愈合及心功能恢复情况酌情实施ESE评估；而对SMR患者TEER术后谨慎ESE检查。2.3危险分层TEER康复团队应了解患者术后体适能的恢复情况，精准确定运动耐力，推荐以左心室射血分数、肺动脉收缩压、新发心律失常、术后残余MRx6min步行距离、心肺运动试验相关参数、肌钙蛋白T/I、D-二聚体、N末端B型脑钠肽前体(amino-terminalprobrainnatriureticpeptide,NT-proBNP)等进行危险分层(表2),确保运动康复的安全性。«2MARlhfiQ"叟龟弟分炫HsTiTM.Wvn*Hft*JVl.r<<*irt*r.大Ra><M11m.G三Mi*"mvu,.WVg.M<tUC">l:Hw.苔QHL.X<t<ftHieTTcnl.mnK11TtNIrBSP.、4<umwokP3康复教育康复教育是心脏康复中的重要环节，不同康复阶段的康复教育内容和侧重点也不同（表3）。4运动康复运动康复前应关注危险分层，尤其是高危患者潜在的运动风险。不同康复阶段的康复目标和运动训练形式不同。当患者满足运动康复启动指征后，根据患者运动耐受程度选择适当的运动方式和强度。在运动安全的前提下从低强度逐渐增加到中等强度，以运动时不增加TEER患者术后MR为原则，运动训练过程中结合自感劳累程度（ratingofperceivedexertion,RPE）判断运动强度，密切观察患者血流动力学变化，达到终止运动指征时应及时终止。4.1 术前预康复通过综合评估制订个体化预康复计划，以最大程度改善TEER患者术前虚弱状态为目标，减轻术后应激及并发症。预康复运动训练：（1）心力衰竭代偿期患者，康复治疗师指导下进行多模式低强度运动训练，包括步行或功率车训练、吸气肌力量训练和低负荷抗阻训练等；（2）心力衰竭失代偿期患者，积极优化药物治疗，在医学监护下康复治疗师指导患者进行体位管理、转移训练、呼吸训练和踝泵训练等，指导患者在TEER术后早期离床训练。4.2 住院康复住院康复包括监护病房和普通病房康复两个阶段，通常术后III阶段康复在监护病房进行,术后mV阶段康复在普通病房进行(表4)。根据不同阶段的身体活动能力分级制订康复策略和康复措施，康复进阶可根据患者术后恢复程度逐级增加或者跨越。表4术后住院康复进程和内容Tbte4lbepnmmdCaKlteaIofpuepcnlnvMUfMtlrchllljtkM身体活动与耐力I阶段n阶段阶段IVIfrftV阶段嫡历木埼益护病加术件通硝历康篁项Il被动肢体活动(1)an：(2)卜:动肢体活动；(3)适应性坐位训练;<4>8,cmm(1)适应性身体活动；(2)站近训嫁；(3)吸气肌训域(1)地应性低强度行(2)耐力训蟋；(3)平*调平;(4)吸气肌训练(!)间歇行辄调蚱；(2)低强度抗加训嫁；(3)平勤调生；U)吸气.练体位。H常活动国床休息对短时间坐M床边坐城站及可德&站立尽可能多少行运动建议地过评估,可选择：(1)程柒：X4fll.%州20次：(2)被动上动肢体温动调摊：绥大2Si.MlIO-ISmm;(3)吸'(肌训炼：wxem.每瓢1OI5min通过评伍,可迭择：(I)床边慢V和站立.床边坐修上IOmin:(2)I.b'KttSt½Mm(Il穿制制肢体)；(3)站。平衡训练第分八段馆掾.加大I次：(4)*内或走廊步行：50200米，次(翎攵旭IJA心功能情况.RPE维特在U-13分).坏犬2次注意事项(1)生命上持代嘛事域;(2)涉及伤”的痛注肢体锻悔M伸(I)辅助肢体做抗耐力运动,并次站班时期先跌例；(2)达动时密切监涌井状及此田.心率、Ik做憎网度色体征；(3)UUfl“心动图.密切关注：尖IB反流W和IlMR夹情况；(4)做好出规指导.制订访计划注：RPE.在路力界程度4.2.1 术后康复启动指征术后患者从麻醉状态苏醒，血流动力学稳定，无术后穿刺部位活动性出血及血肿，无严重心律失常，无失代偿性心力衰竭，无下肢深静脉血栓形成，无胸闷及呼吸困难等症状，无各种置管位置异常，心脏超声显示瓣膜夹在位，可在手术医师、心脏监护室医师、心脏康复医师共同决策、充分评估并保证安全的前提下，尽早开始康复。早期启动运动康复需同时满足以下临床指标：(1)平均动脉J±70mmHg(1mmHg=0.133kPa);(2)收缩压(systolicbloodpressure,SBP)90-120mmHg;(3)血氧饱和度(bloodoxygensaturationzSpO2)88%(静息未吸氧状态下);(4)静息心率50-100次/分；(5)呼吸频率1240次/分。4.2.2 运动处方TEER患者术后康复按照身体活动情况分为五个阶段（表4）,I11阶段康复在监护病房进行，11IV阶段康复在普通病房进行。患者术后满足运动康复启动指征时，应尽早开始康复干预及早期离床活动。鉴于目前国内外TEER心脏康复临床研究较少，康复治疗经验有限，为保证患者运动时的安全性及有效性，结合TEER手术的临床特点及患者心功能状态，建议参考收缩期血压和（或）心率控制运动强度确保运动中收缩压升高较静息时20%或运动中心率升高较静息时20%,RPE维持在1113分为宜。4.2.3 运动终止指征TEER术后患者在康复过程中可能出现不耐受的情况，运动时应询问患者的症状，严密监测体征变化，如出现以下临床情况立即终止运动：（1）心率40次/分或130次/分；（2）平均动脉压65mmHg,或110mmHg;（3）收缩压升高20%,或收缩压/舒张压下降20%;（4）SpO288%或运动时SPo2下降之4%;（5）运动时新发心律失常；（6）运动时出现心肌缺血；（7）运动时明显疲劳不耐受；（8）呼吸频率12次/分，或40次/分。4.2.4 出院前康复指导患者出院前，临床医师应再次评估心功能、肢体穿刺伤口和深静脉血栓形成等相关检查，完成2min或6min步行试验测试。应明确告知患者复诊时间，长期服用的药物和剂量，血压、心率的监测方法。教会患者自测体重、记录尿量、识别水肿及调整利尿剂的方法。建议患者按照住院时运动训练内容和强度进行居家康复，告知注意事项，并制订随访计划及通过互联网医疗进行康复指导。建议患者出院后尽早到门诊或心脏康复机构进行规范化心脏康复。4.3门诊康复建议依据TEER术后患者心功能和体适能改善程度，以临床问题为导向制订门诊康复计划。TEER术后患者若存在心功能不全症状，建议在心血管专科医师指导下优化药物治疗，待症状稳定后进行门诊康复。建议基于综合评估制订个体化运动处方，提高运动能力和生活质量，降低再住院率。门诊运动康复由热身运动、持续运动和恢复运动三阶段组成：（1）热身运动以低强度运动持续5-10min,提高身体肌肉关节和心肺适应性；（2）持续运动以目标强度维持10-30min,提高心肺耐力；（3）恢复运动应持续5-10min,逐渐降低运动强度直到停止。建议运动康复前签署知情同意书。以增加12METs为近期目标。依患者耐受程度逐步增加运动强度或延长运动时间。康复总疗程为12周（表5）,康复训练严格遵循评估-运动康复-再评估流程，每4周评估1次，在门诊至少完成4周康复训练。低危和中危患者可采取门诊联合居家的多模式康复训练，在家完成8周康复训练；而高危患者需在门诊完成12周，每周3次，共36次运动训练。运动康复时应密切监测患者症状、血压、心率、指脉氧等，尤其要重视收缩期血压、心率和心功能状态，建议TEER患者在静息时收缩压<120mmHg,运动中收缩压升高较静息时20%或运动中心率升高较静息时20%,运动中RPE维持在1114分为宜，以保证患者运动时的安全及有效靶强度。完成12周康复计划后，继续长期的心脏康复计划。4.4居家康复TEER术后患者根据有无门诊康复治疗经历分为两类。有门诊康复治疗经历的患者，可将门诊运动处方转化为对应强度的日常活动(附件4);无门诊康复治疗经历的患者，参照出院时运动能力评估选择相应的日常活动项目。建议心脏康复团队对居家康复患者进行电话、视频或远程在线管理，定期推送相关健康教育课程，指导患者运动训练(表67),通过信息互动提升居家康复的自我管理效能和依从性。附件4部分常见身体活动和相近能量消耗水平Appendix4PaitialcommonphysicalactivityandsimilarenergyConsiunptionlevel活动散步洗碗做饭铺床快步走(km/h)拖地舞蹈游泳上楼METs1.82.12.53.03.23.33.94.34.7功率(W)303545505560657080注：METs,代谢当量，健康成年人坐位安静状态下耗氧量为3.5ml/(kgmin),定义为IMET；根据其他活动时的耗氧量ml/(kgmin),可推算出相应的METs值。表6IEER术后患者居家运动康复建议TbNe6RcvcmuiMt>omfbfbc<nccxcferd*bdrarcoforIMgtSaftefTEER项H内容一1花坛动安全基础LJW家匕动训妹.患，焉及时。康立帅沟通想受。效果.定期门诊前访运动康女账式以仃气运动为匕.可联合抗射运动和吸气肌调练M选杆无设笈依赖的太极拳、八段怖等中W统康女搭腌,或住的幼吸气矶训练设莅历助卜持续迸行吸'llIIiN续建仅以下而厂门怪匕动处方的运动强度进行坛动调练.维捺W力Kh30mm.伟科3次；什议TEER患柠在静总时收缩心W120mmHg.3运动中收缩小升高MflIIl时W20%或匕动中心中升高核静息时W20%.匕动中RPE州抬在Il14分为在；将个叫练过程中.*VJitWMJk.心率.要求患并不傕增加运动强度.但UrRi个体耐受程度延长运动时间填室运动训缥记或我和自我竹理评价去.同时做嫉远程心电监测设得宏科康复效果“指才患界自我监泅曲尔、心率、指脓气和RPE评分.自我识别运动风冷的先兆症状,在我进行不IHx件应急处置注：TEER,"5管尖*续对修修攵木；RPL门盛劳累程女；ImmHg0133kPa表7居家康复患者。康复团队沟通的核心信息建议Tble7CareInkVmabanItVvtnUr>tMXBfeebornetbMmIMIKl4k>mmmaacWIdIIbercuUbla!<team核心俗1&自我管理评估密齐反馈的信息Ui父指5的信息HIKK膨成行动匕动习惯垢动调燎完成情况运动调练提IW运动处方自我2min6min步行M-、Imin坐站式收或阶怫运动试依渊试症状.描息心率.发人血猿.域人心率和减炉或评分建议设Ir收缩mi：限及和应心率.运动热身、匕动持续和恢乂的建设饮食处方体小达标.铁食!康.营养均街体般记求.健改饮食情况、戒烟戒酒等M食诺和AHl总热收,食物热收及成分俏总心理处方PHQ-9GAD-7门评网卷及评分门测焦虑和抑体的泞分.BWg改冷情况川极参。社会活动等小Hl会议分运动调(&蟠受.持续段变生语方式经14居家调嫌记录.体小竹理等M答世界个性化问题和Ktff深和预均Hl访密切京浦IilJh心率、指脓铳,按时版药，½IWiftt.持续艮进门Xl乐和龄处心率记录.H常用伤倘况预妁心脏康“诊注：PHQ-9.9条HMMHtt康问*GAD-7.广泛性北虑防碣策&5药物治疗按照相关指南建议的药物治疗是心脏康复的重要组成部分，心脏康复医师要熟练掌握慢性心功能不全及心血管疾病诊治指南相关药物治疗，为患者选择基于循证医学证据的药物，指导患者长期应用并定期监测，提高TEER患者药物疗效和依从性(表8)。表8TraR惠并不同康复阶段药物治疗建议IMMeSRMfun<tu)fiwnwkMXfr®ILHtatnMcMkcnmItnOtrctxlA*N做义阶段药物油疗建议术前依故1£(I)TCER含井心力支黑的也在.应饰fGDM;如“4液体腐所.修小川内“刑遇hF竹印；对失代已心力衰艰和(或)州税器”低Ie注也齐.在"密Ift第卜叼片阳山管温性荷物；(2) TEER思不若长期使用炕原凭物，庖术前侪IlMitt建议至少在木倘3d停川雄牛:KK川抗剂.F木-JH复会及功使.IH际标准化比他应善制住1.7以卜；代第12b一州低分琳去；可住求与”停用新型Ilet抗及为；(3) TEER等K书K期使川杭E小板荷物.术前无需价种：W3J“乐Iw人UIH抗*小板用检.跪仃就要伊川双Ia抗*小板侑构.何极IKm*的实除情况而定术6住院搂震(I)军件FMRfJTEER的.H杆.木/羯蛭GDMT.小然2!，的小床状。调蜃川药：(2)根据也各个体情况it”抗我或IiieI小板湍疗：存在抗凝指衽的5，.2第纯使用推K拈就用或新MUIW抗凝何：尤抗发所征的图.If议阿M巴林K)Olng.体Hl次和<或>#tt格雷75mij.WlIl次抗枪的疗I3个”nt$l*V(I)IU据患并痕状,体征和NTpeHNP.WJ/心动图结果.及时调能GDMT川短方案：(2)软介思先送疗体改。我监潮、出入Mid聚和水肿的识别方讪等；(3)对f4出IiL小件或出在高危风IQ的患赤.尽可能简化抗性为挽.优化松出Ilit件的佚笈风皎比*旗£(】)保患并充分/解药料的收阳剂V和时间期AL财R田.心率、««.体M的影响：(2)依楙思齐是有介并高dM。品新南也.M«UWnAW.J方式卜懵和(或)药物沿疗：(3)建在贝慰双向沟通平台,实现及时客我的何物IH，；l：TEFJt.外导管.火也”"I线"U木；GDMT.指而AiH的药物冷"；FMR.功能HWtt;NT-PeBNP.NSBVWliH6营养问题及处理建议根据综合评估结果，TEER患者应保持食物多样，合理搭配，吃动平衡，戒烟戒酒和维持健康体重。根据体重、活动受限程度、心力衰竭程度以及有无合并肥胖、糖尿病、高血压和高脂血症等高危因素，制订个体化营养治疗计划（表9）。表9THiR患存苜作何腮及处理建议Tbte9NiimxbIvoN11m*mlOaMMpnmilmnHnMn11xTELRINanIb-0汴咏一Itt处理修议-公超修班W对J钉H非失衡的期衣.也议在H界缔的ISV卜调整饮食结构.增加优质城臼做入，低脂.优质击自顾饮会.14与林充BIMll生索小"取乂IIHfJ心力哀程度BiM液体和盘掇入.注直水*（iWffiT9r,建议戒酒.：。术Ki。：除Hf父对于低柒fltfHT黄鱼3JS#.戏议在背外林的指导下调曼伙食"构.mMl优碱柒门和殖的提人可酌情*注血浆.门里门等，处于令芹乐、M尿新、高Rin在等高龟闪质的患赤.健议延陵术前GDMT.严格低您、MCt.高杆雄点炊食.校1体款.WJg兔腹中IMfH*tU刎注水化介1和梃租蛋门质摄入比例.将9、粒）应Biai门小1内静和WUl油拧网在正常前国.咨一体京4理想a阳-iLTFER.竹四埠川二修U木；GDMT.而指导的凭物常疗7心理睡眠问题及处理建议根据综合评估结果，患者存在焦虑、抑郁、睡眠障碍时，建议加强健康教育，做好病情及手术获益的解释，及时邀请精神心理专科会诊。心理干预由受过专业训练的人员进行，心脏康复团队可给予心理疏导或应用抗焦虑/抑郁药物治疗，尽可能改善患者心理状态，提高睡眠质量（表10）。表10IEER患者心理睡眠向翘及处理建议1bkIOh>)vhokualmAUccpPaIbkImndnMUgmmrcomunentMx3*11*FRpbcntwiii卜"揭施（1）对r中收保止抑佛的患迸行MR和TEER的科件也教.li8hMW.放松训姆.用助皂，MiJK力.保持乐观枳极的心态术前JS康&2）北议取度代虑抑似的思不请精神专科会诊或转怜.广抗恁虐抑俄药物洽疗”.减少患齐时疾IW的恐惧和术港"的执心（3）对JTEERJ川阐Ka碍”.成仔说问思齐相关摩闪.泞估睡眠状态及MiM.针对不网惊囚进打放松因练或蝌助昔物治疔以改善瞳耻"必费时接受常规睡眠呼吸窝试.评估3联期间低M及呼吸忖伶侪况，及时1；预.术篇住院柒发闪F术仿”他编.体位M动等因木造成生电.抑值和*眠隔碍时.建议及时应痛药和抗性电药.改於出出状态,MiSMiKfl.11,11ItHlfK*,抑佛、！眠总帝的出齐建议稣林初情.MUHtrifi.管理蚀虑抻他和BHK及时精神弓科俣川ii1itfi心即舔导川多浜乂或代物治疗WUtIZ长期生虐、押他和IHK障用的患赤.If议预妁精神专科门诊.改善患，精神心砰状态利Ni眠顺鼠”注：TEER.”导钟.尖附终:对绿性复术；MR.尖IB反流8戒烟评估患者吸烟史及对病情进展的影响。长期吸烟患者应全程帮助戒烟，应用减少尼古丁依赖的各种措施，指导患者及时完全戒烟，避免吸入二手烟，预防复吸。戒烟的治疗原则：重视戒烟教育；给予心理支持治疗和行为指导；可选择戒烟药物治疗和随访。9康复过程中特殊情况的建议部分TEER患者伴有心房颤动、肺动脉高压、脑卒中、长期抗凝治疗、心脏电子器械植入等临床问题，在康复前应考虑该类患者的特殊性(表11)o表IlIl-JR密不伴随特殊恬况的康复建议TlbteIlRchabihMK*ItImHClMlIfK<mGTE£RPebn为UMhcvulcmtxx>特殊M况改或建议(1)需上间泞估淤砂软和左心加急枪风险.确保无IM粒形成.方可进行运动柒复；IL根留曲并运动耐受性明野运动强度：/iih*1(2)对1长期IK用抗般药物的患者,警惕出也风险；(3)近动方案通常从无负荷开始,以IoWimn遂增£11标强度.运动时间可根IK也齐耐殳程度确定,结合RPE评分(Il-M分)WiMft.(I)避免CIED患谷运动康女中可能发工的器械Nl大并发症,如起烈寿介9的心动过速,计常放电.导我貌落等；(2)时FMi本应拧功能的CIEDaJ齐.在七助UH练IWM.应开。频率应答功(½.并在运动训练期间羚埃监护；CWUrIrtASM”(3)所“CIED也齐应Mt免“物St创伤风险的运动训练.如。关节过度外展成偏3；(4)收入IeD的一存.H心中设定应抵PICDiftfZMIffi10-20Ik分；时时雷关注KDaJ因不诙当放电导政的flU,抑他.恐惧等.b.i4,i.一，(1)关注杷打运动不用殳印度Wi准地进行城总分箱“个体化柒M方案；"切牖"(2)根也如若利受丹比调槃训练强度和时间.避免Vihalva动作(I)陶山多学科体队共同讨论.制JT柒一策.AWi心功能。*神纣J力俺障碍情况制订康MrHi计划可选择网肢联W*i*动/虻被动造