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2023肾肿瘤病理最新进展摘要泌尿生殖病理学会(GUPS)对肾脏肿瘤的最新进展进行了评论,特别是关注2016年后世界卫生组织(WHO)分类后新积累的证据。在肾肿瘤组织分子分型发展的时代，形态学仍然是关键。然而，实体(或实体组)越来越多地具有特定的分子特征，通常与可识别的特定形态或形态序列和相应的免疫组化表型有关。正确的诊断具有临床意义，可导致更好的预后，潜在的临床管理与靶向治疗，可识别遗传或综合征的关联，这可能需要适当的基因检测。我们希望，这项工作将在实践中进一步促进查明这些实体。我们也希望这次更新能使肾肿瘤的分类更加明确，并进一步减少未分类的肾癌/肿瘤的分类。我们提出了三类新实体：(1)新实体，经过多项独立研究验证；(2)新兴实体，从至少两个或两个以上的独立研究中获得的有说服力的数据,但需要额外的验证；临时实体，来自一项或两项研究的有限数据，需要更多的工作来验证它们。对于最初使用不同名称描述的一些实体，我们提出了新的术语，以促进它们的识别并避免进一步的诊断困境。根据这些标准，我们提出了新的实体：嗜酸性实性和囊性肾细胞癌(ESCRCC),肾细胞癌伴纤维肌瘤间质(RCCFMS)(以前的RCC伴平滑肌间质)，间变性淋巴瘤激酶重排相关肾细胞癌(ALK-RCC)o新出现的肿瘤包括：嗜酸性空泡状肿瘤(EVT)和甲状腺样滤泡性肾细胞癌(TLFRCC)。最后，作为临时实体，我们提出了低级别嗜酸细胞肿瘤(LoT)、萎缩性肾样病变(AKLL)和双相透明变砂粒体肾细胞癌(BHPRCC)介绍在这项工作中，泌尿生殖病理学会(GUPS)关注了肾脏肿瘤分类的新进展,因此提出了认识几个新的、正在出现的和临时的肾脏实体的建议。这项工作是GUPS肾脏项目的一部分,旨在提供以下方面的更新：(DWHO分类中现有肾脏实体的新进展(在另一篇配套论文中涵盖)；(2)新兴的、临时的实体。本文讨论了第二个主题。该GUPS项目包括来自11个国家的42名泌尿外科病理学家；工作以工作组的形式组织。传统的肾肿瘤分类标准包括常见形态；一致性(或特异性)免疫组化表型；通常是统一的分子(遗传)表型；和既定的生物行为。在当前组织分子分类不断演变的时代，虽然形态学仍然是关键，但实体(或实体组)越来越多地具有特定的分子特征。在某些情况下，这些分子特征要么与可识别的、特定的HE形态有关，例如，琥珀酸脱氢酶(SDH)缺陷性肾细胞癌(RCC)或嗜酸性实性和囊性RCC(ESC),或与形态排列(或形态模式)相关，这些形态排列相对一致，提示特定的分子异常(例如，MiTF肿瘤家族或富马酸水合酶(FH)缺陷RCe)。病理学家对这些形态或模式的认识和识5(是至关重要的，因为正确的诊断可能直接导致更好的预后或更合适的临床管理与不断发展的靶向治疗阵列，可能有助于识别特定的遗传或综合征关联，启动先证基因测试。阐明这些组织分子连接也有助于理解癌症的疾病过程，并使我们能够应用新的技术来研究它们。最后，实体识别的过程从它们在实践中的识别开始，这样新兴的实体就可以被标记、研究和验证，包括它们对患者的临床意义。在本节中，我们介绍了几个新的和进化的（新兴的和临时的）肾实体。尽管相对罕见，这些肿瘤的正确诊断或至少是怀疑通常可以通过形态学建立，通常利用有限和适当的免疫组化QHC）,而不求助于详尽和通常昂贵的检测。综上所述，我们提出了三种新肾实体的分类，基于对文献的批判性回顾和参与者的专业知识的现有证据的强度：（1）新实体,由多个独立研究验证;（2）新兴实体，从至少两个或更多独立研究中获得的有说服力的良好数据，但仍需要额外的工作和验证;临时实体,来自一项或两项研究的有限数据，需要更多的工作来验证它们。对于一些最初使用不同名称进行描述的实体,我们提出了新的术语，以潜在地促进它们的识Sll,并避免在未来的实践和研究中可能持续的进一步诊断和术语困境。不断变化的新实体谱显著减少了未分类肾癌（或肿瘤）的类别。事实上，许多新识别的实体以前属于未分类（嗜酸性）癌（或肿瘤）的范畴。其中一些是在具有侵袭性特征的未分类癌症中发现的,或在特定的人口统计学组中（例如，35岁的年轻人），通常是基于HE形态，并使用有限的免疫组化套餐，包括FHS-(2s-琥珀酸)-半胱氨酸(2SC),SDHB和CK20o最近对SDH-缺陷型RCC和FH-缺陷型RCC的认识也促使机构对最初诊断为嗜酸细胞瘤、乳头状RCC或未分类RCC的病例进行重新评估，通过应用常规免疫组化筛选回顾性识别这些病例并建立机构上的一些新肿瘤发生率。然而，应该承认的是,目前仍有一组不可分类的肾癌/肿瘤不符合任何先前公认或提出的新的/新出现的肾亚型。这些病例的诊断是典型的排除性，经过适当的鉴别考虑和检查。虽然人们可能会认为所有未分类的肿瘤都是高级别的，但事实并非如此，因为这些肿瘤也可能存在于彳氐级别谱系中，根据它们的小体积、低分期和低级别特征，它们的行为可能是惰性的。因此，当报告一个未分类的肿瘤时，病理学家应该提供额外的描述性特征或使用诊断记录，告知临床医生该肿瘤可能属于高级别或彳氐级别肾细胞癌谱系，并根据诊断结果，记录鉴别诊断中考虑和排除的实体。值得注意的是，结节性硬化症(TSe)/MTOR突变在一些新的或正在出现的实体中更常见，在特定的形态和IHC的背景下，支持诊断。然而,有TSC的患者表现出更不均匀的肾肿瘤谱，被认为与TSC相关，但也有偶发的类似(或相同)形态，在无TSC的患者中发现。这种突变也通常在血管平滑肌脂肪瘤(AML)或PEComa中发现。两种最易识别的亚型是ESc肾细胞癌和伴有纤维肌瘤(或平滑肌瘤)间质的肾细胞癌，它们与更常见的散发性对应亚型相同。随着越来越多的研究强调存在潜在TSC1、TSC2或MTOR突变的体细胞肿瘤，这些看似低风险的嗜酸细胞瘤的形态学谱广泛，其分类仍在发展中，这一点越来越清楚。然而，这些突变，既不是特异性的，也不是症状性的,并且已经被描述在各种其他肾肿瘤。例如，MTOR激活/突变在一些常见的肾肿瘤中已被证实如转移性透明细胞肾细胞癌或乳头状肾细胞癌、嫌色肾细胞癌，以及获得性囊性疾病相关肾细胞癌和一些未分类的侵袭性肾细胞癌。尽管TSC/MT0R肾肿瘤家族的概念可能很吸引人，但很明显，携带这种突变的肿瘤代表了一个多样化的群体，表现出不同的生物学行为，目前将它们混为一谈是不合理的。关于TSC/MT0R突变的确切作用，以及它们是驱动突变还是乘客突变，以及它们是体细胞突变还是种系突变，还需要做更多的工作。因此，我们目前不建议将TSC相关RCC指定为一个特定的亚型，而是建议根据最合适的类别对每个RCC突变个体进行分类。表2总结了本文中涉及的肾脏实体的主要特征，这些特征表明了特定的TSC/MT0R突变。嗜酸性实性和囊性肾细胞癌（新实体）根据临床、病理、免疫组化和分子特征，ESC肾细胞癌最近被认为是一种新的实体。绝大多数ESC肾细胞癌是散发性，但在TSC患者中也有相同形态的罕见肿瘤的报道。ESC肾细胞癌是典型的孤立性和低分期肿瘤，但偶尔有多灶和双侧的病例被记录。多见于女性，年龄分布广泛，包括儿科患者。由于许多病例以前被诊断为未分类的RCC或其他实体，目前发病率未知。绝大多数ESC肾细胞癌是惰性肿瘤,但很少有报告有转移的病例，证明癌症的名称，并有必要进行持续的患者监测。ESC肾细胞癌是一种边界清楚、无包膜的肿瘤,大致表现为实性和囊性生长。大囊肿是主要的大体特征，虽然少数病例只显示显微镜下的囊肿。实性肿瘤区域呈弥漫性、致密的腺泡或巢状生长。细胞呈嗜酸性、大量的胞浆，有容易辨认的粗胞浆颗粒（点状）。细胞核圆形或卵圆形，核仁一般不明显。囊肿内衬通常呈鞋钉状排列。常可见小簇混合性泡沫样组织细胞和淋巴细胞。局灶性乳头状生长也可出现，个别病例可出现形态变化，包括透明细胞区、岛状或管状生长，以及多核细胞簇。在大约一半的病例中发现了砂粒体。约85%的病例存在CK20（弥漫或局灶性）免疫组化反应,通常伴有阴性或局灶性非常阳性的CK7（不到四分之一的病例）。然而，10-15%的病例中CK20阴性,但更大程度的CK7反应并不常见。其他阳性染色包括PAX8、AE1AE3,CK818Vimentino在大多数ESC肾细胞癌中发现组织蛋白酶K反应性。阴性染色通常包括CDll7、CAIX和HMB45;melanA在某些情况下可能是阳性的。通过下一代测序（NGS）对散发性ESCRCC的分子评估表明，在TSC基因，TSC1和TSC2中存在一致且相互排斥的体细胞双等位基因突变。TSC1/2基因抑制mTOR复合物，当突变导致mTORC1的激活和包括细胞生长和增殖在内的下游细胞通路的失调。值得注意的是，一名患有多灶ESCRCC的13岁女性非TSc患者，经雷帕霉素类似物伊维莫司（everolimus）的转移性疾病完全缓解,并证实有体细胞TSC2突变。ESC肾细胞癌中常见的TSC基因突变，结合临床、形态学和免疫组化特征，提示ESC肾细胞癌是一种独特的组织学和分子实体。根据组织学和分子证据神经母细胞瘤后的肾肿瘤亚群以前被归类为嗜酸细胞样肾细胞癌可能代表ESCRCCo肾细胞癌伴纤维肌瘤间质（新实体）RCC伴纤维肌瘤性间质（RCCFMS）在2016年WHO分类中被纳入为伴有（血管）平滑肌瘤性间质的RCCo在过去，有一个争论是RCCFMS代表一个单独的实体还是一组RCC具有重叠的形态学。因此，对于显示出透明细胞、突出的平滑肌和纤维瘤间质的RCC,有各种各样的名称。最近的研究表明，肾细胞癌FMS确实代表了一种独特的实体，可以从其他肾细胞癌中分离出来，这些肾细胞癌具有透明细胞、管状乳头状形态和平滑肌/纤维瘤间质，正如透明细胞肾细胞癌和CCPRCc。肾细胞癌FMS具有细微但明显的形态学特征，在绝大多数病例中可以帮助区分透明细胞肾细胞癌和CCPRCC如表3所示。肾细胞癌FMSs透明细胞肾细胞癌和CCPRCC之间的区别可能确实很有挑战性，特别是在肾活检时，当组织有限，可能无法采集显著特征，如间质或其他形态学特征，这些特征可以区分这些实体。例如，对于年龄较大或有明显合并症的患者，这种区别可能在决定是否应实施部分/完全肾切除术时很重要。在这种情况下，使用CK7、CAIXxCDIO和HCK进行免疫组化评估，可能有助于区分这些实体。肾细胞癌FMS是一种典型的实体瘤，由上皮成分和间质纤维肌成分混合而成，在周围可能特别丰富。基质成分已被发现是多克隆的，其程度可以变化。显微镜下,上皮组成的肿瘤结节由细长和经常分枝的小管组成，内衬透亮或轻度嗜酸性细胞，包含大量的细胞质。病灶乳头形态也经常出现。弥漫性CK7阳性是典型的,通常需要诊断；CAIX和CD10的反应性也通常存在。对这些肿瘤的分子分析显示了涉及TSC/MTOR通路的反复突变。一个具有相似形态的肿瘤子集显示了涉及ELOC(以前称为TCEBI)的突变，通常与单节8相关。两个分子亚群一致缺乏VHL或染色体3p改变。基于TSC/MT0R和ELOC突变的RCCFMS具有共同的重叠形态和共同的CK7反应性，尽管它们的分子改变不同，是否应该将它们归为一类，目前仍存在争议。有趣的是，最近有一例确诊的8号单胞体病例同时显示出ELOC缺失和TSC1突变。最后,除了更常见的散发性RCCFMS外,在TSC患者中也发现了本质上相同的肿瘤，提示该肿瘤存在遗传性和散发性对应物。基于相对有限的随访，大多数伴有TSC/MT0R突变的RCCFMS表现出惰性生物学行为；然而，在伴有TSC的罕见病例中有淋巴结转移的报道。虽然最初的报告显示ELOC(TCEBI)相关的肾细胞癌FMS表现为惰性行为，但最近的一份报告显示也可能发生侵袭性行为其中2例显示有远处转移。目前的证据支持肾细胞癌FMS作为肾细胞癌的一种新的亚型，具有与透明细胞肾细胞癌和CCPReC不同的形态学、免疫组织化学和分子特征。然而，对于形态学和免疫组织化组不能提供明确诊断的病例，建议对可能的VHL基因异常以及ELOC(TCEBI)和TSC/MT0R进行额外的分子评估以便更清楚地阐明这些肿瘤之间可能的差异。嗜酸性空泡状肿瘤(新兴实体)这是一种新的肾肿瘤，具有独特的形态，相对一致的免疫表型和独特的分子遗传特征。在最近的两项研究中He等人最初描述为高级别嗜酸细胞性肿瘤和Chen等人描述为偶发性肾细胞癌伴嗜酸细胞性和空泡状胞质，我们建议将其命名为嗜酸性空泡状肿瘤（EVT）。该肿瘤属于未分类的嗜酸性肿瘤，不属于任何目前公认的肾肿瘤类别。除初步研究中描述的散发病例外，还记录了1例与TSC有关的病例。以前描述的一些肿瘤如嫌色样，或在TSC患者中表现为微泡状或空泡状的细胞质可能代表这种类型的肿瘤。在最近的两项关于嗜酸性肿瘤与TSC突变的研究中，也发现了具有类似形态的TSC突变的肿瘤。到目前为止，没有记录到有侵袭性的病例，尽管报告的病例随访时间相对较短。这些肿瘤在女性中更常见（男女二125）,患者的年龄范围从25岁到73岁（平均50.9岁,中位54岁）。肿瘤范围1.5-7Cm（平均3.4cm）,均为pT1期。随访时，所有肿瘤均表现为无痛病程（平均随访28个月）。这些肿瘤边界清楚，但没有包膜，切面为实性、褐色或红木褐色，通常不显示囊肿。他们显示实性到巢状生长和局灶性管状囊区。肿瘤细胞表现为嗜酸性（嗜酸细胞）胞浆,常有大的胞浆内空泡（图3A-C）o胞膜突出，核圆或卵圆形，核仁增大，符合WHO/ISUP3级标准。周围常可见正常肾小管和厚壁血管。肿瘤细胞对PAX8、A臼/AE3和抗线粒体抗原具有免疫反应性,经常对组织蛋白酶K（图3D）、CD117和CD10具有免疫反应性。CK7是可变的,从阴性到局灶阳性（通常仅在散在细胞中）而SDHB和FH是正常/阳性（保留）。阴性染色包括波形蛋白、CK20、HMB45、Melan-A和TFE3。电镜下可见大量胞浆内线粒体。EVT拷贝数的改变包括染色体1和19的丢失。所有评估病例均未出现TFE3或TFEB重排。测序分析5例发现体细胞TSC2失活突变或MTOR激活突变。两个MTOR激活突变的病例都有1号染色体丢失。尽管在形态学上与肾嗜酸细胞瘤、ChRCC和t（6;11）易位RCC有一些相似之处，但这些肿瘤不属于这些公认的类别。高级别细胞学和核非典型性以及大量的细胞质空泡将这些病例与嗜酸细胞瘤和ChRCC区分。EVT确实与ESCRCC具有分子相似性，包括TSC2和TSC1突变和mTOR通路的激活；类似地，这两种肿瘤都可以在TSC患者中看到，尽管它们更常见的是偶发。然而，EVT可以从形态学上与ESCRCC区分,因为它不显示囊性成分，通常显示胞质大空泡（ESCRCC通常不可见），并且缺乏ESCRCC所见的粗胞质颗粒。在免疫组化上，EVT常表现为CD117+vimentinCK20-谱，不同于ESC肾细胞癌中CD117vimentin+CK20+igo低级别嗜酸细胞肿瘤（暂定实体）肾脏的低级别嗜酸细胞肿瘤（LoT）最近作为嗜酸性肾肿瘤伴嗜酸细胞特征谱系的临时实体出现，这给诊断带来了挑战。LOT以前可能被诊断为嗜酸细胞瘤、未分类嗜酸细胞肿瘤或嗜酸性ChRCCo止匕外，世卫组织2016年嗜酸性ChRCC分级中缺乏严格的诊断标准，只要求它几乎是纯嗜酸性。根据两项已发表的研究（36例），所有LoT都是单一的、相对较小的、棕褐色到棕色的肿瘤，发生在非综合征环境中，并显示出相当一致的形态和免疫表型。到目前为止,这些肿瘤还没有被发现具有侵袭性行为（因此首选肿瘤而非癌）。LOT可通过形态学识别，其主要是实性结构,温和的嗜酸性（嗜酸细胞）细胞，细胞核低级别，圆形或卵圆形，缺乏明显的不规则，经常显示微妙的核周围晕。在中央经常发现轮廓清晰的水肿间质区，包含松散连接的肿瘤细胞链或单个细胞。一些病例模拟了SDH缺陷型肾细胞癌，但缺乏细胞质空泡，并显示SDHB保留表达。该肿瘤通常表现为弥漫的CK7免疫组化反应和阴性的KIT（CD117）z这也有助于其区别于嗜酸细胞瘤和ChRCCo这种情况对于嗜酸细胞瘤（通常只有散在细胞CK7阳性,弥漫KIT阳性）或典型的ChRCC（通常弥漫CK7和弥漫KIT阳性）是不常见的。电镜下LOT显示丰富且紧密排列的细胞质线粒体，类似嗜酸细胞瘤。这些肿瘤的分子研究有限，阵列CGH评价普遍发现二倍体模式，没有完全的染色体丢失或获得，只有19p13、19q13和1p36的缺失。一组形态相似的低级别嗜酸细胞肿瘤在免疫组化中表现为弥漫CK7,显示TSCl或TSC2突变，提示这是另一种以TSC/MT0R通路改变为特征的肾肿瘤。此外在TCGAChRCC队列中发现了形态相似的肿瘤标记为嗜酸性ChRCC,无任何拷贝数改变，并显示TSC/MT0R突变。最近，5例标记为嗜酸性嫌色样肾肿瘤（形态学上与LOT相同）的病例显示FOXHmRNA表达显著低或无（与肾嗜酸细胞瘤和ChRCC相反），独特的转录组谱和聚类属性，涉及mTOR信号通路的频繁突变,染色体1、2、6、10和17缺失，进一步支持了LoT代表一个独特实体的结论。在另一项利用NGS方法的近期研究中，也在两种形态相同的肿瘤（最初被认为是嗜酸性ChRCC）中发现了MTOR突变，CD117表型为阴性，F0X1非常低,染色体模式为二倍体。ALK重排相关肾细胞癌（新实体）间变性淋巴瘤激酶重排相关RCC（ALK-RCC）此前在2016年WHO分类中被列为一种新兴/临时实体。然而，新收集的数据支持这样的结论：ALK-RCC代表了一种新的、基因上独特的实体,典型地表现为异质形态（图5）。ALK-RCC的特征是ALK基因重排导致与各种伴侣基因融合，导致异常ALK激活和致癌嵌合蛋白的形成。尽管形态多样性，ALK重排可以通过免疫组化、荧光原位杂交（FlSH）或测序方法一致识别。ALK-RCC也吸引了临床兴趣,因为靶向ALK抑制剂治疗的可用性,在一些侵袭性ALK-RCC病例中有记录的治疗反应。自2011年首次报告以来，大约有40例病例被记录在案。虽然大多数ALK-RCC表现为惰性，但它们可能表现为恶性行为，包括转移性疾病和死亡，约25%的报告病例有记录。ALK-RCC为单发、非浸润性、实性或实性囊性肿瘤,切面呈灰白色至黄色,呈杂色。ALK-RCC显示性别平等分布，到目前为止尚未在综合征或遗传背景下报道，或与其他含有ALK重排的非肾肿瘤相关。ALK-RCC患者年龄范围广泛。一组包括具有镰状细胞特征的非洲裔儿童患者，肿瘤通常发生在肾髓质，表现出VCL-ALK和TPM3-ALK融合。儿童ALK-RCC在形态学上与成人肾髓质癌和集合管癌相似，具有相对均匀、实性或网状/合胞/管状生长，精细的血管网，常混合有明显的淋巴浆细胞炎性浸润和间质粘连。小儿ALK-RCC的肿瘤细胞也可能表现为明显的空泡化。成人组ALK-RCC多为皮质,形态不均匀,单个病例表现为多种混合生长模式，包括乳头状（或假乳头状）、实性、管状或管状囊状、筛状、小梁状、梭形细胞和印戒单个细胞。细胞具有嗜酸性细胞质和可变的细胞形态，包括横纹肌样、空泡、多形性巨细胞和小细胞（后肾腺瘤样）形态。形态学范围最近已扩大到包括后肾腺瘤样的ALK-RCC以及黏液管状和梭形RCC样形态学。也可出现沙质性钙化，以及凝固性坏死。另一个重要和常见的发现是广泛的黏液/黏液样背景，包括胞浆内黏蛋白。因此，ALK-RCC在区分任何异质、难以分类的、具有黏液/黏液样背景的RCC时，在标记这些病例为未分类RCC之前,应该考虑ALK-RCCoALK-RCC患者免疫组化显示弥漫性和膜性ALK蛋白表达。下一代抗体克隆（如5A4或D5F3）的使用是高度敏感和特异性的;然而，鉴于这种肿瘤的罕见性，通过FISH或其他分子手段证实ALK重排是非常理想的确诊方法。除此之外,ALK-RCC的免疫组化谱是非特异性的，可能包括PAX8、CK7、34E12AMACR和波形蛋白的反应性。SMARCB1（INI1）.SDHB和FH正常（阳性/保留）。黑素细胞标志物，如melanA、HMB45、SIO0、CathePSinK以及CK20、GATA3均为阴性。在一些儿童病例和两个伴有TPM3-ALK融合的成人ALK-RCC中已经报道了TFE3免疫反应性但FISH没有TFE3重排。分子研究已经确定了一些ALK融合伴侣。VCL-ALK已在具有镰刀特征的非洲裔儿童患者中发现。最近的一份报告显示，一名57岁的中国女性出现了VCL-ALK融合，但没有镰状细胞特征的'临床证据,血红蛋白电泳也没有报道。其他ALK融合基因伴侣包括:TPM3、EML4、STRNxH00K1和PLEKHA7o在一项12种ALK-RCC的多机构研究中，最近发现了三个新的ALK伴侣：CLlPl、KIF5B和KIAA1217甲状腺样滤泡性肾细胞癌(新兴实体)甲状腺样滤泡性肾细胞癌(TLFRCC)在2016年WHO分类中被纳入为一种新发/临时肾细胞癌亚型其特征是类似甲状腺实质有滤泡和胶质(图6)自2004年第一次报告以来，已有案例在英文文献中发表，也有非英文文献(主要是中文)中记载的例子。在免疫组化上，所有TLFRCC的TTF1和甲状腺球蛋白均为阴性，这与转移性甲状腺滤泡癌是主要的鉴别诊断。大多数病例CK7阳性(89%),RCC阳性(14%)、AMACR阳性(17%)、CDlO阳性(23%)和CK20阳性(40%),但到目前为止尚未出现一致的免疫表型。关于TLFRCC的遗传数据非常有限。没有发现一致的染色体拷贝数变化,也没有发现复发性的基因改变。基于目前收集到的证据，目前还不清楚TLFRCC是否代表了一个独立和独特的肾细胞癌实体，因为研究的肿瘤数量有限，缺乏独特的免疫组化图谱和典型的分子特征。虽然滤泡结构被认为是一种明确的特征，但它并非TLFRCC所特有，在其他肾细胞癌类型中也可能出现，如局灶性甚至弥漫性,包括PRCCx透明细胞肾细胞癌、FH缺陷性肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌，以及嗜酸细胞瘤和混合性上皮和间质肿瘤。一些同时显示乳头状和滤泡状模式的病例可能代表PRCC的变体,尽管它们有时被归类为TLFRCCo萎缩性肾样肿瘤/病变也被误诊为TLFRCC根据所提供的图像,有2例报道为TLFRCC的肿瘤不具有TLFReC的典型形态。因此，需要更多的研究来进一步描述该肿瘤，特别是其分子特征，在排除可能的模仿物后，利用严格的形态学标准和独有的滤泡形态学诊断的病例。萎缩性肾样病变(暂定实体)萎缩性肾样病变(AKLL)已经在两个病例系列和一个更大的研究描述。另外2例也可能代表这种病变，尽管被指定为甲状腺样滤泡癌，另一种新出现的肾实体。AKLL表现为肾皮质内一界限分明、致密的棕色结节，典型的表现为厚包膜。显示发育良好的滤泡结构，有不同大小的滤泡，包含致密的嗜酸性分泌物和散在的微钙化，由于砂粒体或粗糙的无定形沉积物(图7)。滤泡上皮由扁平萎缩的细胞组成，局部呈鞋钉状；游离细胞漂浮在嗜酸性腔液中是常见的。滤泡内衬细胞显示正常肾小球足细胞(WTl+PAX8CK7-)的免疫表型。PAS和内皮标记可以突出管腔内的肾小球簇毛，提示滤泡实际上代表囊性扩张的肾小球。滤泡之间的组织由萎缩的小管和致密的胶原间质组成，或小的肾小球塌陷。虽然这种病变的病因还存在争议,特别是因为单个包裹的肿块可能提示肿瘤，肾小球结构的存在强烈反对肿瘤起源,并支持这可能是一种局限性律段性的非肿瘤性肾小球囊性和萎缩小管性改变的结论。迄今为止所有记录的AKLL病例都表现出良性行为。双相透明变砂粒体性肾细胞癌(暂定实体)双相透明变砂粒体性肾细胞癌(BHPRCC)具有类似MiTF家族易位性肾细胞癌(特别是TFEB重排肿瘤)的特征，最近报道了8例系列病例，大多数为男性。这些肿瘤无包膜，主要表现为实性和可变的乳头状结构。它们由一个双相肿瘤群体组成，小细胞聚集在基底膜样物质周围，形成假菊形团，就像典型的TFEBRCCt(6:11);第二个细胞群由较大的细胞和苍白的细胞质组成。较小的细胞也形成梭形细胞灶，与基底膜样物质无关。另一个常见特征是局灶性管状乳头状生长伴基底膜样物质，导致肾小球样外观。间质典型的硬化，常可见砂粒体(图8)。肿瘤细胞常对PAX8、CK7、HNF1-轿口EMA反应；所有病例GATA3、组织蛋白酶K、黑色素A、抑制素、SF-1和WT1均为阴性。所有检测病例通过分离FISH检测TFE3和TFEB重排均为阴性。一个潜在的分子特征是所有病例都有神经纤维蛋白2(NF2)基因的体细胞突变。然而，这种NF2突变并不是这个实体特有的，在其他已建立的RCC类型中也有发现，在18%的未分类和侵袭性RCC中也有发现，通常与其他基因结合。这类肿瘤的一个子集可能代表BHPRCC,但有多少还有待确定。结论三GUPS的这项集体工作中，我们总结了自2016年WHO肾肿瘤分类以来，关于几个新的、正在出现的和临时的肾实体的现有知识和新积累的证据，希望能使肾肿瘤的组织分子分类更加清晰。为了提高他们的认识，并促进临床医生更好地了解他们已知的生物潜能，我们建议病理学家在报告结束时在这类病例上加一个评论或注释。我们希望，对日益增多的新类型、新兴和临时肾实体的认识，将使执业病理学家和临床医生将这些进展转化为更准确的诊断、管理和改善个别患者的预后。