2023胰腺癌高危人群超声内镜标准化图像和报告的制定意见解读.docx

2023胰腺癌高危人群超声内镜标准化图像和报告的制定意见解读据最新发布的2022年全国癌症报告，每年我国预估新发胰腺癌可达134374例，死亡131203例。作为全球最致命的恶性肿瘤之一，胰腺癌的5年生存率仅为9%,80%的患者诊断时已进入进展期或发生转移。结合胰腺癌的发病率及筛查的成本效益，我国目前的筛查策略将遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎及胰腺囊性肿瘤这4类人群列为胰腺癌高危人群，进行早期筛查。筛查项目方面，EUS联合血糖、糖类抗原CA19-9以及横断面成像在初次检查、随访监测以及获取病理诊断方面具有重要地位。必须指出的是，EUS扫查与操作者高度相关，报告描述、图像解读在不同专业内镜医师之间也可能存在差异，因此，2022年胰腺癌早期筛查联盟(PancreaticCancerEarlyDetectionConsortium,PRECEDE)针对高危人群的EUS筛查制定了EUS标准化图像和报告的共识意见(以下简称共识)。本文对该共识进行解读，并结合笔者所在长海医院内镜中心的经验提供标准化图像和报告模板以供参考。一、胰腺EUS扫查的标准化图像为了尽量减少观测差异，建议对同一例患者前后多次EUS监测使用相同或类似的设备。鉴于高危个体存在行EUS-FNA/FNB的可能，建议使用线阵超声内镜进行扫查。为提高患者术中的舒适性和配合度，共识建议在深度镇静下对患者进行EUS检查。胰腺EUS扫查的标准化图像为基于胃、十二指肠球部、十二指肠降段3个站点的扫直图13)。每次操作均应保存图像，存在疑问的病例应同时保存视频格式。目前并未对完成胰腺规范化扫查的时长做出要求。图1使用纵轴超声内镜于胃内扫查的标准化EUS图像IA显示肝左叶S2、S3段，肝左静脉(LHV),门静脉P2、P3支；1B显示肝S1、S4、S8段，静脉韧带(LV),肝圆韧带(Lt),门静脉左支的脐静脉部分(UP);1C显示肝S1、S4、S8段下腔静脉(IVC),肝右静脉(RHV);1D显示扩张的肝总管(CHD)、门静脉主干(PV)、肝总动脉(CHA);IE显示腹主动脉(A0)、腹腔干(CA)、肠系膜上动脉(SMA);IF显示胰体(PB)、主胰管(MPD)、脾动脉(SA)、脾静脉(SV);IG显示左肾(LK)、脾动脉(SA)、脾静脉(SV)、胰尾(PT);IH显示左肾上腺(LAd)、脾动脉(SA)、脾静脉(SV)；11显示胰尾(PT)、脾动脉(SA)、脾静脉(SV)、脾(三);IJ显示肠系膜上静脉(SMV)、脾静脉(SV)、门静脉(PV)、脾动脉(SA)、胰头(PH)、胰颈(PN)、胰管(PD)豚K显示胰头(PH)、主胰管(MPD)图2使用纵轴超声内镜于十二指肠球部扫查的标准化EUS图像2A显示胰头(PH)、胆总管(CB义、主胰管(MPD)、门静脉(PV)、肠系膜上静脉(SMV)；2B显示门静脉(PV)、肝固有动脉(PHA)、胆总管(CBD);2C显示胆囊、肝S5段；图3使用纵轴超声内镜于十二指肠降段扫查的标准化EUS图像3A显示腹主动脉(AO);3B显示壶腹部(Amp)、胆管(CBD)、主胰管(MPD)；3C显示肠系膜上静脉(SMV)、肠系膜上动脉(SMA)x钩突(UP)二.胰腺EUS扫查的标准化报告胰腺EUS扫查的报告应对患者的基本信息、检查指征、所使用的超声内镜、患者麻醉方式和近12个月的影像学报告做简要概述。同时应对胰腺实质、主胰管、实性或囊性病变、胰周淋巴结的形态特征及是否行介入性操作做具体描述。1 .胰腺实质：共识总结了描述实质改变的专业术语，以及EUS下观察到的实质改变与胰腺炎症、胰腺肿瘤的组织学相关性。某些实质变化，如异常回声、微囊性改变、萎缩和小叶化，已被证明与高级别胰腺上皮内瘤变直接相关，而其他变化（高回声灶、条带）或可能只与纤维化相关。对存在这些实质改变的高危个体应进行持续地随访跟踪。2 .主胰管：胰管狭窄或局灶性、全程扩张可能是胰腺最重要的早期肿瘤变化之一。共识指出应分别测量并记录胰头、体、尾的主胰管直径。对局灶性狭窄的区域，应获取管径变化的前后图像，并注意该区域的胰腺实质的异常。对管壁增厚的区域，应在狭窄水平或其远端进行长切面的观察。对主胰管扩张，除仔细扫查扩张近端有无梗阻性病变外，需要评估是否存在壶腹病变，并在必要时更换十二指肠镜。当怀疑有主胰管型胰腺导管内乳头状黏液瘤时，建议在吸引乳头510s后拍摄乳头图像。目前不推荐常规使用胰泌素来识别胰管狭窄及囊性病变与主胰管的沟通情况。管腔内需要关注是否存在伴声影的强回声或附壁不可移动的实性结节。3 .实性病变：实性肿块与肿瘤（如腺癌、神经内分泌瘤等）有关，但也可能提示一些良性病变，如副脾、局灶性炎症。共识提供了胰腺实性病变的描述性内容，更加重视与肿瘤相关的间接征象的描述，如上游胰管扩张、上游胰腺实质萎缩。血管侵犯性方面，考虑到超声切面的局限性，分为有侵犯、无侵犯和与血管相邻3个层次描述。实性占位的分期对治疗方案和预后判断有重要的指导意义，故笔者所在内镜中心结合临床实践，增加了胰腺恶性占位对消化道管壁的侵犯、重要血管、胆总管和肝脏转移性评估。在内镜诊断中增加了超声分期，即UTNM分期。同时，建议有条件的中心对超声造影和弹性成像的结果做出描述（表1）。«1腆腺实性病变与囊性病变的ElS标腐化报告实性病变,性痛变观察内容描述使玄内容描述液化道背壁压迫或侵犯胃体球部.降段.尖头行无异域起济化道管壁硒成侵犯目体、球的.除民行无异常隆起肿块部位放头.频.体足十二指肠乳头IE渐或呈鱼嘴样,有无胶底样液体询H肿块长径mm囊性我变总数几个肿块通径_jnm切部位腹九颈、体足边豫说则或不嫌财.无包嗔最大囊更拜.mm回声均匀低或等屿回去It腔是否住分隔.少量或多个不均匀,桅上离网声为主晶有，在鬻状回声内部血流信号有尢富血海倍号是否住实性成分it性成分有或无是否/3回声转化A血管侵犯无接触或与血管相邻囊里规则;不规则;无明显增厚侵犯腹腔千下总动脉眉系膜上动脉型结节是否在,克在一呷>,有无血流信号侵犯杨系腰上静脉或11静赫研造影衰型、型结节日无强化上m管有无扩光启林51与主映管.分支就管沟通沟通:关系密切:无明显沟通上am腺实质杓尢萎港上游腴管的无扩张直也JMn有无年迫或侵犯.静511腺管管腔内有元等成数何声结节.是否可移动肝Ir肝内胆管有无扩张有无紧状回声肝内S一段是否见类IS形低同声结节腱腺实质涮;侵犯;回声正常肝周有越高液性暗区,最大深度一E他总管方无压迫或侵犯.立泾_0»ISMt有无肿大我他It性病交部位胰头颂、体、尾淋咖第，怛淋巴雄肿大.潜巴辐门结构清晰或不Ql见,长。m最大次会红楼-Jnfn牌3由尢蟀息状血流信号次食高危征象黄牛不说则用岸;我内实性成分:壁箱节超再造影无或低或明显强化点VtS否均匀知的内镜论惭PMN；MCMS(N,PC；凡值弹性成像以蓝或该为主.SR值次量的内履诊断IPM*MCN；S(NM:汛他内境诊断噢腺住（UT_NJL）；静经内分泌娟;副脾；炎性病变;K他注:SHM也令李比侑勺按腺号诧内狗去状粘淤桶；M<.'旬牯液性我琼橘;"、为浆液性/腺橘；乩号粒性我肿4 .囊性病变：EUS对囊性病变的扫查始终应围绕黏液性与非黏液性囊性肿瘤的鉴别诊断，以及黏液性囊性肿瘤是否存在高危征象进行。考虑到囊性肿瘤存在多灶分布、同步进展的可能性，共识建议按囊肿直径从大至小的顺序，依次描述所有囊性病变的特征。然而，如果同一部位存在多个病变，这种描述方法无疑会造成混乱。因此笔者建议，先概述囊肿的数量和在胰腺中的分布，再详细描述最大的囊性病变或具有高危征象的病变，以便在后续随访中重点观察（表1）。5 .胰周淋巴结：发现胰周肿大淋巴结提示存在胰腺或胰周占位的可能。在没有已知或疑似占位的情况下，胰腺周围淋巴结肿大的意义尚不清楚。共识建议记录所有的异常淋巴结位置和大小，以便在后续随访中追踪观察。在实际的扫查过程中，很难全部扫查到18组淋巴结。可重点扫查第8、9、12组淋巴结，即肝总动脉旁淋巴结、腹腔干周围淋巴结及肝动脉旁、门静脉旁淋巴结。对性质不明确、且穿刺结果可能影响治疗策略的肿大淋巴结,推荐行EUS-FNA/FNB获取病理诊断。=胰腺占位的标准化EUSFNAFNB报告EUS-FNA/FNB在胰腺实性占位的诊断中应用最为广泛，对于胰腺癌的诊断特异度达96%100%x灵敏度可达到85%93%o除实性占位、局灶性异常回声区域的穿刺外，共识另外指出应对高危个体进行胰管狭窄部位的胰腺实质的组织学诊断。我国2021版共识意见中并未推荐对该部位的胰腺实质进行常规穿刺。故笔者团队建议，应当综合该部位胰腺实质回声情况，必要时进行组织学诊断。标准化的EUS-FNA/FNB报告应当包括使用穿刺针类型、穿刺路径、穿刺部位、抽提方式和次数、针道数目、样本保存方式、样本大体评估和现场病理学评估结果（如有）（表2）。在囊性病变穿刺方面，共识指出应列出囊液分析的生物化学指标，如淀粉酶、CEA.CA19-9.葡萄糖及液基细胞学。如有条件开展突变测序，miRNA、RNAx蛋白质等新型的预测良恶性的生物标志物应加以记录；对囊壁活检、激光共聚焦等新技术，如有条件开展也应做出描述。«2腕腺实性病变与囊性病变的标准化EtS-F.VENB报缶实也再变It性病变内容砒内容穿刺针KNA或FNB穿刺针穿JW针FNA穿制针I9（；2（；25G19（；22（；穿胸径羟胃体、胃况J-二指肠球部,降温穿硼!路径钱内体W室.十二指胸球阻降部穿料制位肝转移什、淋巴结映腺实性占位穿刺方式-Jnl例乐穿剌I针抽提方大_mi负乐;微负压;湿油储油检钳活检对囊型、实性结V进行活检是否使用针芯穿刺点有劫血抽提次Ift反笑抽提一次穿朝食港外观清光;浮浊;曲愣咖色集性穿极数期*L穿刺囊液与性幺Hi性穿轲点有无部血lii阳性或阴性样仙HA大.H舐块.组织峥靖；红色组纨M：白色核心穿剌液穿轴H三L>穿刺涂片穿磷片一张穿糖涂片穿鞘涂片*,J穿糖液是否有现场帆有或尢是否仃现场病理指V有或无现场机理结果不足以诊断:总性;异型细底;肿痛性细胞现场病幽课不足以诊断;良性;异理滔胞:肿雌胡第（良性或箕他痛殳“可疑愁性根附;恶性箍胞（良性或M他病变）：。【疑忍性细胞；悲性细胞穿朝液分析AM><：EA,1AI99,匍能触、液基泅第学、突变分析、其他注:AMY为茂物物;CEA为磁用帔;CAI99为幅关抗原CA199四.术后EUS质量评估EUS检查完成度和质量可能受到操作者水平、设备功能、成像质量、患者镇静充分性、消化道解剖改变等影响。共识建议术者通过问卷形式完成术后质量评估，包括是否存在上述因素影响诊断效能、基于本次EUS检查做出临床决策的把握度、是否建议在随访监测中继续使用EUS或改用横断面成像评估、本次EUS的检查结论是否提示患者存在癌或癌前病变、与前次EUS检查结果的对比。综上所述，2022版胰腺癌早期筛查联盟共识意见从专业术语、图像获取、报告描述、术后评估4个方面对高危人群的EUS筛查做出了统一、规范的要求。标准化的操作和报告不仅有利于内镜的质量控制、各个中心间的交流，也更有利于患者从一致的临床决策中获益。