★ 医疗质量与安全管理目标管理工作方案.docx

*医院医疗质量与安全管理目标管理工作方案一、目标管理的目的1 .依据关于印发*市医院质量与安全管理持续改进工作方案（2023年）的通知信卫医2023H号的要求；2 .关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）的通知（国卫办医发（2022）9号）3.二、目标设定依据依据循证原则，结合医院公立二级医院DRG工作手册2022年度医院数据，参考2021年国家医疗服务与质量安全报告里的相差数据，同时综合听取医疗质量与安全管理委员会讨论意见，确定各项监测指标的目标值。三、团队组建团队名称：医疗质量宏观监测指标监测工作小组组长：成员：四、数据指标管控的内容（一）国家二级公立医院绩效考核监测指标1 .出院手术患者三级/四级手术占比2 .出院手术患者微创手术占比3 .出院患者手术占比4 .出院患者微创手术占比5 .出院患者三级手术占比6 .手术患者并发症发生率7 .低风险组病例死亡率8 .I类切口手术部位感染发生率9 .平均住院日10 .相对权重组(RW)11 .CMI12 .手术患者术后48小时非预期重返手术室再手术13 .手术患者术后31天非预期重返手术室再手术率14 .DRG-DRGs组数15 .收治病种数量16 .住院术种数量(二)当年度国家医疗质量安全改进目标五、组织实施原则（一）对监测数据指标采取“月统计、季分析”。（二）业务数据有统一“归口管理”。用信息化手段做把控，专人专项，有核审流程，不断建立和完善数据库，在此过程中，信息科扮演非常重要的角色。1.数据应当有可追溯的原始数据（找得到从哪来，保存原始资料）。17 监测数据送出前三审a.第一关：明确谁负责，要严谨审核，不疏忽。b.第二关：科室送出前保证可溯。C.第三关：汇总科室（质控部门）再审。18 指标清单涵盖如下内容：a.数据的指标定义、分子、分母；b.数据来源，明确出处；C.验证记录，验证方法需科学；出采集方式（多元非单一，如满意度调查）、采集频次；e.采集时间，区间界定清楚；f.采集数据的范畴；g.目标值设定（按国家规定参考）；h.采集结果（各科分门别类，可做对标比较）。7.进行数据的关联性和合理性验证。a.关联性。如感染并发症数据，可查首页看诊断，明确是否申报不良事件，或结合单病种上报与临床路径看数据真实性。b.合理性。手术案例取重点手术，如胃癌部分切除，查看胃肠科(GI)与一般外科(GS),查病案关联性及合理性。*医院医务科2023年2月15日