中医外科急性阑尾炎诊疗规范诊疗指南2023版.docx
意性阑尾炎急性阑尾炎，中医称为“肠痈”。系由寒温不适，饮食不节，饱食后暴急奔走等原因引起。其病机是大肠运化痞塞，气血瘀滞，以致湿热内生，积于肠中而发病，肉腐则成脓。急性单纯性阑尾炎、轻症的蜂窝织炎性阑尾炎、阑尾周围脓肿等，均为中药治疗的适应证。急性化脓性阑尾炎、阑尾穿孔性局限性腹膜炎，亦可采取中药治疗或中西医结合治疗。重症阑尾炎，幼儿、儿童、老年、孕妇的急性阑尾炎，多次复发的阑尾炎，以及因阑尾穿孔而引起的弥漫性腹膜炎等，以手术治疗为佳。阑尾周围脓肿超过右下腹部，且有明显的高热、出汗、脉数等全身中毒症状者,应考虑手术引流。【诊断】1.典型的阑尾炎症状，开始于上腹部或脐周隐痛，伴有胃腕部不舒，恶心呕吐，在数小时至一二天后疼痛转向右下腹。2 .疼痛性质常是持续性钝胀痛。阵发性绞痛往往是阑尾腔梗阻所致。阵发性剧痛或跳痛往往是蜂窝织炎性或坏疽性阑尾炎的特点。老年人反应性差，症状和体征常不典型。3 .阑尾炎初起一般无明显的全身症状，随着病情发展或阑尾穿孔、炎症扩散、腹膜炎加重等而全身症状加重。小儿阑尾炎则常早期出现全身症状。4 .右下腹麦氏点压痛，为诊断阑尾炎的主要体征。腹肌紧张表示腹膜有炎症刺激，随着肌紧张、压痛及反跳痛等范围的扩大而显示炎症扩展。腰大肌有刺激症状提示阑尾后位。孕妇阑尾炎的压痛点随妊娠子宫增大而向右上腹推移。有明显全身症状，而右下腹有肌紧张，麦氏点压痛的幼儿患者，首先应考虑到急性阑尾炎的可能。5 .有阑尾炎的典型病史，而在右下腹触及疼痛包块者为阑尾包块或阑尾周围脓肿；有全腹饱满、肌紧张、压痛、反跳痛，但仍以右下腹部为最明显者，常为阑尾穿孔性弥漫性腹膜炎。【治疗方法】一、辨证论治1.辨证分型（I）瘀滞型：身热不高，右下腹有压痛或轻度反跳痛，肌紧张不明显，或可触及局限性包块。如气滞重则疼痛绕脐，恶心呕吐；血瘀重则痛点固定，压痛或有包块。大便正常或便秘。外周血白细胞总数在10×10o/L上下，舌质正常或现紫色，可有瘀点。本型多见于急性单纯性阑尾炎，或发炎阑尾已被大网膜包裹而成阑尾包块者，或局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿炎症已趋消退后期。（2）湿热型：身热、厌食、右下腹部压痛明显，有肌紧张及反跳痛，体温在38C以上。外周血白细胞总数在（1015）X107L之间。热重则体温高，腹痛剧，口干渴，便秘，尿黄赤，舌干、苔微黄，脉数。湿重则身热不扬，头昏重，呕恶胸闷，腹胀痛，便澹不爽，尿黄浊，苔黄腻，脉滑数。本型多见于炎症较重的阑尾炎、阑尾周围脓肿的早期或伴有轻症腹膜炎者。（3）热毒型：高热，面红目赤，唇干舌燥，口干渴，右下腹压痛明显，反跳痛，肌紧张强阳性，大便秘结，尿赤，舌质红、舌苔燥黄或黄腻。外周血白细胞总数在15×109L以上。本型多见于坏疽性阑尾炎、早期阑尾穿孔性腹膜炎等。2 .治法清热通腑，活血散瘀为主。按各型分别辅以行气、利湿等法。主方：大黄牡丹皮汤加减。生大黄1015g,牡丹皮10g,红藤30g,厚朴10-15g,败酱草30go症状加减：呕恶：加陈皮、半夏各IOgo大便燥结：加芒硝（冲服）IOgo分型加减：瘀滞型：气滞重，加川楝子、延胡索各10g;血瘀重，加当归、桃仁各10g。湿热型：热重，加紫花地丁、蒲公英、金银花各30g,连翘15g;湿重，加生意安仁、冬瓜仁各30go热毒型：加黄连5g,黄苓、黄柏、桅子各IOg0阑尾周围脓肿后期或腹膜炎后遗残余脓肿，常会出现正虚或虚寒现象。患者消瘦呈脱水貌，面色觥白，气短懒言，皮肤粗糙，腹凹陷如舟状，而肿块隆起,脉细弱，苔薄白者，可加党参10g,黄黄15g,熟附子10g,肉桂（后下）35g等，常能加速肿块消散以及体力的恢复。如患者正气未虚，一般情况尚好，而阑尾包块较硬者，可加三棱、莪术各10g,或加服大黄魔虫丸10g,每日2次。慢性阑尾炎的病机主要是气滞血瘀，治法以疏肝理气、活血止痛为主，四逆散加减。柴胡5g,白芍、当归、枳实各10g,青皮、陈皮各5g,桃仁10g,红藤30g。慢性阑尾炎常反复发作者，宜手术治疗为佳。加减：痛剧，加川楝子、延胡索各10g。如病程日久，现虚象者，可加党参1015g。有寒象者加制附子10g°便秘，加制大黄10g。3 .根据天津南开医院治疗经验，录方如下：（1）阑尾化瘀汤：适用于瘀滞型。川楝子15g,延胡索、牡丹皮、桃仁、木香各10g,金银花15g,大黄（后下）IOgo加减：血聚成块者，加红藤3060g。（2）阑尾清化汤：适用于湿热型。金银花、蒲公英各30g,牡丹皮、大黄（后下）各15g,川楝子、桃仁、生甘草各10g,赤芍12g。加减：湿热重者，可加黄连、黄苓苦寒燥湿药物。湿重者，可加佩兰、蔻仁、蕾梗、川木通等芳香化湿药物。（3）阑尾清解汤：适用于热毒型。金银花60g,蒲公英、冬瓜仁各30g,大黄（后下）20g,牡丹皮10g,木香、川楝子、生甘草各10g°加减：大热大渴者，加生石膏（先煎）30g,天花粉15g。二、针灸疗法体针阑尾穴、上巨虚、合谷。留针1小时，每15分钟捻转1次，强刺激，每日23次。恶心呕吐加中皖；发热加曲池；腹痛加天枢、气海。耳针阑尾、交感、大肠。
