中医院原发性高血压诊疗方案.docx

原发性高血压(眩晕)诊疗方案杭州市中医院心血管科原发性高血压是一种最常见的心血管疾病，以体循环动脉压升高为主要特征，伴有心、脑、肾等器官功能性或器质性改变。临床症状见头晕、头痛、头胀、颈部僵硬、耳鸣、肢麻、心悸等。本病属于中医“眩晕"、“头痛”范畴。一、诊断标准参照2005年中国高血压病防治指南诊断标准。中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照国家药品监督管理局2002年中药新药临床研究指导原则。二、中医治疗本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切；病性多虚实夹杂，虚多责之于肝肾阴虚，脾失健运，或阴损及阳；实多责之于阳亢，痰浊等上蒙清窍。本病的治疗原则主要是补虚泻实，调整阴阳。1、辨证论治(1)阴虚阳亢证症状：眩晕头痛，头重脚轻，心烦失眠，手足心热，耳鸣心悸，舌尖红，苔薄白，脉弦数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮加减。天麻6克、钩藤15克、石决明15克、焦山桅9克、黄苓9克、川牛膝12克、炒杜仲9g、桑寄生9g、夜交藤15g、茯苓神12g、夏枯草12g、赤芍9g。中成药：天麻钩藤颗粒；杞菊地黄口服液；克比奇胶囊。(2)痰浊上蒙症状：头重如蒙，胸闷恶心，口淡乏味，食少多寐，舌淡苔白腻脉濡滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。制半夏9克、天麻6克、茯苓12克、陈皮6克、白术9克、生甘草5克。中成药：全天麻胶囊。(3)气血亏虚症状：眩晕动则加剧，面色欠华，心悸少寐，食少神疲，舌淡脉细。治法：补养气血，健运脾胃。方药：以归脾汤加减。黄芭15克、炒党参15克、白术12克、茯苓12克、龙眼肉10克、炒酸枣仁15克、木香或砂仁6克、甘草5克、当归12克、远志6克。中成药：归脾丸；八珍冲剂。(4)阴阳两虚证症状：头痛眩晕，耳鸣，视物昏花，劳则气短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细。治法：补益阴阳。方药：金匮肾气丸加减。制附子6克、熟地黄15克、淮山药20克、山茱萸6克、桂枝6克、泽泻10克、茯苓15克、丹皮6克。中成药：金匮肾气丸。2、疗效评估经过一年的观察，四型中以阴虚阳亢型最为多见，天麻钩藤饮加减治疗效果最好，综合疗效有效率达到90.5%。阴阳两虚型为老年高血压多见，综合疗效有效率达到83.4%。而四型综合起来综合疗效有效率为80%左右。开展了中医药逆转高血压左室肥厚的研究：杞菊地黄口服液与苯那普利合用治疗阴虚阳亢型高血压左室肥厚患者80例，观察治疗后左室重量和左室重量指数分别为治疗前的74.5%和74.7%,消退率为25.5%和25.3%,明显优于单用苯那普利组。推测杞菊地黄口服液在滋补肝肾而缓解症状的同时有促进苯那普利影响左室局部肾素血管紧张素系统，使血管紧张素11生成减少，从而加快左室肥厚的消退。在中医药逆转高血压左室肥厚方面颇有建树，属国内领先。进行了中医药控制晨间高血压的临床观察，40例规范西药治疗晨间血压仍无法控制者，加用天麻钩藤饮化裁之中药，观察动态血压之晨峰血压的影响，计算清晨血压上升速率及峰值，总达标率达到77%o三、中医治疗难点分析（一）临床实践证实，中医药治疗高血压病的优势范围在高血压前期及1级高血压患者采用单纯中医药辨证施治加生活方式改善治疗可以有效控制血压，改善症状。2、3级高血压需要中西医结合的治疗方案，即标准化西药降压加中药辨证施治，可协同西药有效降压，进一步改善症状，同时发挥中药对高血压靶器官损害的保护作用，以最大限度降低高血压病患者心血管病死亡和病残的总危险。上述也充分体现了中医的“治未病”和“即病防变”的思想。中医药治疗高血压病过程中的难点主要体现在中药降压疗效如何无客观依据，与西药比较无优势。缺乏具有循证医学证据的中医药防治高血压病的研究成果。中药降压对高血压病靶器官的保护作用缺乏临床客观评价指标及可靠证据，同时其作用机理有待进一步探讨挖掘。中药稳定性较差，服用不方便。（二）我们今后的研究方向及工作内容：进行中医证候的研究分析，以进一步优化中医的辨证分型。初步设想：制定中医证候问卷，在各大社区设点以及门诊患者中进行血压测定记录，问卷作答，从中针对高血压前期及各级高血压患者进行中医证候归纳分析。在高血压前期及1级高血压患者中进行中药降压疗效的临床研究，建立综合疗效评价体系及症候疗效评价体系。在2、3级高血压患者中进行中西医结合治疗与单纯西医标准化治疗的对照研究，以血压、血脂、血糖、肝肾功能、颈部血管超声、血管僵硬度、心电图、尿蛋白定量、中医症候为观察指标，以并发症及血管事件发生为终点，长期随访。进行中药靶器官保护作用的机理探讨研究。进行中医药制约西医降压药物不良反应的研究。通过中医辨证论治辅以中药治疗，可以在保留应用西药的基础上牵制其副反应。如五皮饮化裁治疗钙离子拮抗剂引起的踝部水肿，止嗽散加滋阴润肺之品治疗血管紧张素转换酶抑制剂所致的干咳等。进一步筛选有效方药，开发方便服用、易于接受的内服院内自制制剂。