广东省医疗救助办法（征求意见稿）.docx

XX省医疗救助办法（征求意见稿）第一章总则第一条【制定依据】根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见社会救助暂行办法国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见XX省社会救助条例关于建立XX省医疗保障待遇清单制度的实施方案等法律法规和文件精神，结合我省实际,为进一步完善我省医疗救助制度，制定本办法。第二条【概念定义】本办法所指医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助，帮助其获得基本医疗服务。第三条【基本原则】医疗救助工作遵循以下原则：（一）托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得必需的基本医疗服务。（二）统筹衔接。强化政府主导、鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障基础，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。第四条【各级职责】省级医疗保障部门统筹推进全省医疗救助工作；地级以上市医疗保障部门负责制定本行政区医疗救助实施细则，统一管理本行政区医疗救助资金，指导并监督各县（市、区）落实相关医疗救助政策；县（市、区）级医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级经办机构做好医疗救助具体经办工作。第五条【部门分工】民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、最低生活保障边缘家庭成员（以下简称“低保边缘家庭成员”）、支出型困难家庭成员等人员的身份认定及数据推送工作。财政部门负责做好医疗救助资金保障和使用监督管理工作。乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户三类监测对象，下同）的认定及数据推送工作。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗，避免过度检查、过度治疗，避免医疗救助金流失浪费。政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，并组织完成相关数据的依法共享。其他部门根据职责做好医疗救助工作。第六条【社会参与】各级人民政府应按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。第二章救助对象第七条【救助对象】医疗救助对象包括以下人员：（一）收入型医疗救助对象。指纳入本地民政、乡村振兴部门管理的下列对象：特困人员，孤儿、事实无人抚养儿童，低保对象，低保边缘家庭成员，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口。（二）支出型医疗救助对象。指符合XX省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法规定的支出型困难家庭成员。第八条【救助对象范围其他要求】本办法实施后各市不得再自行扩大医疗救助对象范围，此前各市已经纳入医疗救助对象范围的其他特殊困难人员，可暂时继续予以相关救助，费用由各市自行安排。省医疗保障部门将根据国家和省有关文件要求适时调整和规范医疗救助对象范围。第三章救助方式与标准第九条【资助参保】收入型医疗救助对象参加本地城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分给予全额资助；参加非本地城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分按不超过认定地居民医保缴费标准给予资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在身份认定后均可中途参保。新增的收入型医疗救助对象在相关部门认定其救助对象身份前已经自行参加当年度城乡居民基本医疗保险的，不予资助当年的参保费。第十条【收入型对象救助内容】收入型医疗救助对象在定点医疗机构（含“双通道”药店）发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。基本医疗保险目录范围内个人负担费用，纳入医疗救助保障范围。第十一条【收入型对象救助标准】特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按80%的比例予以救助。收入型医疗救助对象不设救助起付线和年度救助限额。第十二条【支出型对象救助内容】支出型医疗救助对象自向民政部门提出申请前12个月至身份认定之日期间及身份有效期内，在定点医疗机构（含“双通道”药店）发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。基本医疗保险目录范围内个人负担费用，纳入医疗救助保障范围。第十三条【支出型对象救助标准】支出型医疗救助对象按各市上上年度居民年人均可支配收入的20%确定年度救助起付标准，救助比例为80%,不设年度救助限额。第十四条【倾斜救助】各类医疗救助对象经三重制度保障后个人负担的合规医疗费用（不包括支出型医疗救助对象年度起付标准费用），超过各市上上年度居民年人均可支配收入5%的部分，予以倾斜救助，救助比例为70%,不设年度救助限额。第十五条【漏保情况处理】收入型医疗救助对象因部门间信息推送不及时等各种原因未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助身份之日起至完成参保登记期间就医（包括住院、普通门诊、门诊特定病种鉴定有效期内）所发生的合规医疗费用，由基本医疗保险、大病保险等其他补充医疗保险和医疗救助按各自规定分别支付。支出型医疗救助对象因各种原因未参加基本医疗保险的，参照已参加城乡居民基本医疗保险对象核减基本医疗保险和大病保险等补充医疗保险报销金额后，按规定予以救助。第十六条【不予救助情形】下列情形产生的医疗费用不予救助：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。第十七条【重特大疾病救助】按照国家部署并结合我省实际，积极探索加大对罕见病等重特大疾病患者的救助力度，提高保障水平。第四章资金筹集和管理第十八条【资金筹集】医疗救助资金来源主要包括：（一）地方各级财政部门每年根据本地开展医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在公共预算和用于社会福利的彩票公益金（本级留成部分按20%比例）中安排医疗救助资金；（二）上级财政补助资金；（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；（四）医疗救助基金形成的利息收入；（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。第十九条【资金管理】各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金，由市级统一使用、统一管理。按照专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用，不得从中提取或列支管理费。第二十条【资金预算】各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险报销水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门。经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。第二十一条【鼓励捐赠】鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。第五章服务管理第二十二条【一站式结算】医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助的“一站式”结算服务。支出型医疗救助对象自向民政部门提出申请前12个月至身份认定之日期间的医疗费用，以及各类医疗救助对象因医疗机构系统故障等其他原因未能享受“一站式”结算服务的，由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。第二十三条【住院押金】定点医疗机构应当按本办法有关规定，核实医疗救助对象的身份，实行“先诊疗后付费”,免除其住院押金，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。第二十四条【身份核定】医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医疗机构或有关部门提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。第二十五条【异地就医】医疗救助对象按照基本医疗保险有关规定办理备案手续后，其异地就医医疗费用按规定支付。按规定转诊的救助对象，执行救助对象身份认定地救助标准。第二十六条【数据推送】医疗救助对象数据按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，各相关部门应及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。第二十七条【信息共享】各有关部门应健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的证明材料，不得要求申请人提供。第二十八条【协调机制】建立医疗救助政策研究和案例分析的工作机制，定期召开相关部门协调会议研究解决医疗救助政策执行中碰到的具体问题。第二十九条【购买服务】医疗救助的具体服务事项可通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。第六章法律责任第三十条【总体责任】违反本办法规定，截留、挪用、挤占、私分医疗救助金的，依照有关规定予以处理。第三十一条【医药机构责任】定点医药机构不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，造成医疗救助金流失或浪费的，医疗救助金不予结算，已结算的应全额退回医疗救助基金账户，情节严重的，终止服务协议；不按规定提供医疗救助服务的，责令整改并予以通报处理；情节严重的，依法追究定点医药机构及相关人员的责任。第三十二条【工作人员责任】违反本办法规定，经办机构及其工作人员有下列情形之一的，由上级行政机关或者监察机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。（一）对符合救助条件的救助申请不予受理的；（二）对符合救助条件的人员不予救助的；（三）对不符合救助条件的人员予以救助的；（四）不按照规定的程序、时限对救助申请进行审核、审批、公示的；（五）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成损害后果的；（六）不按规定核实处理有关医疗救助举报、投诉的；（七）在履行医疗救助职责过程中有贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的；（八）其他违反本办法规定行为的。第三十三条【责任追究】任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助金的，按照医疗保障基金使用监督管理条例等相关法律法规予以处理。第三十四条【医疗救助对象责任】因医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定有误等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可以暂停其医疗救助。第七章附则第三十五条【经办规程】医疗救助经办规程另行制定。第三十六条【解释权限】本办法由省医疗保障局负责解释。第三十七条【实施时间】本办法自*年*月*日起施行，有效期五年。XX省困难群众医疗救助暂行办法（粤民发（2016）184号）同时废止。其他原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。