慢性胃炎诊断和治疗指南.docx

慢性胃炎诊断和治疗指南一、概述(一)定义慢性胃炎(chronicgastritis)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变,最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。该病易反复发作，不同程度地影响患者生命质量。(二)流行病学慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。慢性胃炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌(HeIiCObaCterPyIOri,Hp)感染的流行病学重叠，并随年龄增长而增加。(三)分类慢性胃炎的分类尚未统一。国际疾病分类Tl(ICD-H)强调了胃炎的病因学分类，但由于慢性胃炎的主要潜在风险是癌变，而发生胃癌的风险因胃黏膜萎缩的范围及严重程度不同而异，因此对于胃炎的组织学分类及内镜下分类仍是必要的。1. 基于病因分类：HP感染是慢性胃炎的主要病因，可将慢性胃炎分为HP胃炎和非HP胃炎。病因分类有助于慢性胃炎的治疗。2. 基于内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。3. 基于胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。胃体为主胃炎尤其伴有胃黏膜萎缩者，发生胃癌的风险增加；胃窦为主者胃酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。4. 特殊类型胃炎的分类：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。二、病因和发病机制（一）病因、诱因或危险因素1. HP感染：是慢性胃炎最主要的原因，HP感染者几乎都存在胃黏膜活动性炎症，长期感染可致部分患者发生胃黏膜萎缩、肠化生，甚至异型增生、胃癌。2. 饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯可致胃黏膜损伤。流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。3. 自身免疫：自身免疫性胃炎是自身免疫机制所致的慢性萎缩性胃炎，患者体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体。北欧多见，我国少有报道，可伴有其他自身免疫病如甲状腺疾病、1型糖尿病、白瘢风、脱发、银屑病等。4. 其他因素：胆汁反流、抗血小板药物、非幽体抗炎药（NSAlDS）等药物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相对常见的病因。其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎则比较少见。（二）发病机制1. HP感染:HP具有鞭毛，能在胃内穿过黏液层移向胃黏膜，释放尿素酶分解尿素产生氨气从而保持细菌周围中性环境。HP通过产氨作用、分泌空泡毒素A（VacA）等物质而引起细胞损害；细胞毒素相关基因（皈引）蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。这些因素可导致胃黏膜的慢性炎症。2. 十二指肠-胃反流：与各种原因引起的胃肠道动力异常、肝和胆道疾病及远端消化道梗阻有关。长期反流可削弱胃黏膜屏障功能。3. 药物和毒物：服用NSAlDS/阿司匹林，可通过直接损伤胃黏膜或抑制前列腺素等的合成导致胃黏膜的损伤，从而导致慢性胃炎甚至消化道出血的发生。酒精摄入可引起胃黏膜损伤，甚至胃黏膜糜烂、出血。酒精与NSAlDS两者联合作用对胃黏膜产生更强的损伤。4. 自身免疫：体内产生针对胃组织不同组分的自身抗体如抗内因子抗体（致维生素B12吸收障碍），抗壁细胞抗体（破坏分泌胃酸的壁细胞），造成相应组织破坏或功能障碍。5. 年龄和饮食环境：老年人黏膜可出现退行性改变，使胃黏膜修复再生功能降低，上皮增殖异常及胃腺体萎缩。饮食结构中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果，水土中含有过多硝酸盐和亚硝酸盐、微量元素比例失调也与胃黏膜萎缩、肠化生有关。三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断胃镜及活检组织病理学检查是慢性胃炎诊断和鉴别诊断的主要手段。1. 临床表现：慢性胃炎无特异性临床表现，多数无明显症状，有症状者主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感、暧气等消化不良表现，部分还伴焦虑、抑郁等精神心理症状。心理因素往往加重患者的临床症状。症状的严重程度与内镜所见及病理组织学分级并不完全一致。自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，首诊症状常以贫血和维生素B12缺乏引起神经系统症状为主。2. 内镜检查：上消化道内镜检查是诊断慢性胃炎的最主要方法,对评估慢性胃炎的严重程度及排除其他疾病具有重要价值。有条件的医院对初诊的患者可先行内镜检查，以了解胃黏膜情况，并排除肿瘤等疾病。由于多数慢性胃炎的基础病变都是炎性反应（充血、渗出）或萎缩，因此，将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎是合理的，也有利于与病理诊断的统一。慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、粗糙或出血点，可有水肿、充血、渗出等表现；慢性萎缩性胃炎内镜下表现为黏膜红白相间，白相为主，皱装变平、血管透见、伴有颗粒或结节状。放大内镜结合色素染色或电子染色能清楚地显示胃黏膜微小结构,可指导活检部位，对胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现上皮内瘤变和肠化生具有参考价值。放大内镜下慢性萎缩性胃炎具有特征性改变，表现为胃小凹增宽、分布稀疏等。（二）鉴别诊断慢性胃炎患者可出现上腹部不适、疼痛、反酸、腹胀等消化不良症状，需要与消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胆结石以及肝、胰腺疾病相鉴别。消化性溃疡常表现为上腹部疼痛，具有周期性、节律性的特点，常伴反酸；胃癌早期往往无明显症状，进展期可出现上腹部痛、呕吐、黑便，甚至呕血；胆囊结石患者常于餐后、夜间发生右上腹痛，涉及背部，呈发作性。胃镜、肝胆胰超声、腹部CT或磁共振、血液生化检查、肿瘤标志物等可帮助诊断和鉴别，对于出现纳差、体重减轻、贫血、呕血或黑便、黄疸等报警征象，尤其是45岁以上、新近出现症状或症状加重者应及时进行上述检查。（三）并发症1. 上消化道出血：慢性胃炎伴有胃黏膜糜烂时可以出现黑便,甚至呕血。2. 胃癌：慢性胃炎，尤其是伴有HP持续感染者，少数可逐渐出现萎缩、肠化生、异型增生，有一定的胃癌发生风险。胃体为主的萎缩性胃炎，尤其是程度严重者，胃癌发生风险显著增加。队列研究显示慢性萎缩性胃炎的年癌变率为01%。3. 消化性溃疡：胃窦为主的胃炎，常有较高的胃酸分泌水平,易发生十二指肠溃疡；胃体为主的胃炎，胃黏膜屏障功能下降，发生胃溃疡的可能增加。（四）诊断流程慢性胃炎患者常无临床症状，有症状也缺乏特异性，因此难以通过临床表现进行诊断，确诊必须依靠胃镜及胃黏膜病理学检查，尤以后者的价值更大。特殊类型胃炎的内镜诊断需要结合病因和病理。诊断流程见图Io图I基层医疗E生机构慢性目炎的诊断返程（五）病情评估对慢性胃炎患者应评估其病因和类型、病理组织学诊断、心理和睡眠情况等，以帮助制定个体化的治疗和随访方案。（六）转诊建议1. 普通转诊：（1）对经验性治疗反应不佳，症状没有得到明显改善的患者。（2）需要排除器质性、系统性或代谢性疾病引起的消化不良症状的患者。（3）需行内镜微创治疗或外科手术治疗者。2. 紧急转诊：有纳差、体重减轻、贫血、呕血或黑便等报警征象者。四、治疗治疗的目标是去除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学、提高生命质量、预防复发和并发症。（一）生活方式干预饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎治疗的重要部分，建议患者清淡饮食，避免刺激、粗糙食物，避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期吸烟。对于需要服用抗血小板药物、NSAlDS的患者，是否停药应权衡获益和风险，酌情选择。（二）药物治疗：应根据患者的病因、类型及临床表现进行个体化治疗。增加黏膜防御能力，促进损伤黏膜愈合是治疗基础。1. 对因治疗：（I）HP阳性慢性胃炎：根除HP有利于胃黏膜的修复，显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展，甚至有可能部分逆转萎缩。目前推荐根除治疗方案为钺剂四联方案：质子泵抑制剂（PPI）+锐剂+2种抗菌药物。需要注意的是，HP对克拉霉素、甲硝嗖和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）高，而对阿莫西林、四环素和味喃嗖酮的耐药率仍很低。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性钺剂四联治疗方案疗程为14d,除非当地的研究证实Iod治疗有效（根除率90%）。（2）伴胆汁反流的慢性胃炎：幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃，削弱或破坏胃黏膜屏障功能，治疗可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。促动力药物如多潘立酮（10mg次、3次d）,莫沙比利（5mg次、3次d）等;铝碳酸镁（lg次、34次d）可以结合胆汁酸，增强胃黏膜屏障，减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤。熊去氧胆酸可以降低胆汁内的其他胆汁酸，缓解胆汁酸对细胞的毒性,对胃黏膜起保护作用。（3）药物相关性慢性胃炎：首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物；对于必须长期服用的患者应进行HP检测，阳性者应根除治疗，并根据病情或症状严重程度加强抑酸和胃黏膜保护治疗。PPl是预防和治疗NSAlDS相关消化道损伤的首选药物，优于H2受体拮抗剂（H2RA）和黏膜保护剂。常用的PPl有奥美拉嗖、兰索拉哇、泮托拉嗖、艾司奥美拉哇、雷贝拉嗖、艾普拉哇等。应避免长期服用，并注意PPl的不良反应。2. 对症治疗：以上腹部灼热感或上腹痛为主要症状者，可根据病情或症状严重程度选用PPl或H2RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂。胃黏膜保护剂具有中和胃酸、保护胃黏膜等作用，有利于黏膜损伤愈合，一般分为外源性（如硫糖铝、铝碳酸镁等）和内源性（如替普瑞酮、瑞巴派特片等），其中内源性黏膜保护剂通过作用更为广泛，可增加黏膜的防御功能，是慢性胃炎治疗的基础。以上腹饱胀、暧气、早饱、恶心等为主要表现时，可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等。与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶，如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等。消化酶联合促动力药效果更为明显。伴焦虑、抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物，临床上常用的药物有三环类抗抑郁药如阿米替林以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如帕罗西汀等。宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。此类药物起效慢，应向患者耐心解释，提高其依从性。如焦虑、抑郁症状比较明显，应建议患者就诊精神卫生专科。3. 中医药及其他治疗：中医治疗胃炎有一定的效果，但需辨证施治，目前缺乏较高质量的临床研究证据；针灸治疗对慢性胃炎的症状改善有作用，用温灸配合艾灸，可有效缓解慢性胃炎脾胃虚寒证患者的症状，适用于基层临床工作者。五、疾病管理（一）管理流程慢性胃炎患者基层管理流程见图2。注:Hp*f4杆带;、”“卜明H体抗炎用L包括用差,体城减轨渣4IiL成品使BB2慢性冈炎患不切房管理液稗（二）筛查慢性胃炎症状无特异性，阳性体征少，仅根据临床表现难以与消化性溃疡、胃癌、肝、胆、胰腺疾病等鉴别。如果近期出现进行性加重的消化不良症状、吞咽困难、消瘦、黑便、贫血、腹部肿块、黄疸、水肿等症状或体征时需要做胃肠镜检查，包括相关的实验室检查或影像学检查，排查器质性、系统性或代谢性疾病。初步筛查方法包括外周血常规、尿常规、粪便常规+潜血、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、ESR.CRP、肿瘤标志物（CAl99、CAI25、CEA.AFP）以及腹部超声、胃肠镜检查等。（三）随访评估1. 全面病史评估，评估疾病诊治及症状复发情况、生活方式改善情况，应重视和警惕原发病不能解释的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊。2. 评估HP感染状态，对于已行根除治疗者要行13C或14C尿素呼气试验判断根除成功与否。3. 血清PGI、II以及G-17的检测，结合抗HP抗体有助于胃癌风险分层，辨识出高危个体进行胃镜检查。4. 对于活检病理中有中、重度萎缩并伴有中、重度肠化生或上皮内瘤变者要定期行胃镜、病理组织学检查和随访。一般认为中、重度慢性萎缩性胃炎有一定癌变率，慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中、重度肠化生或上皮内瘤变者，要定期行内镜、病理组织学检查和随访。为了既减少胃癌的发生，又方便患者且符合医药经济学要求，活检有中、重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎患者需1年左右随访1次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎患者可酌情内镜和病理随访。伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来于癌旁者,根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访1次；而高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗。六、预防与健康教育（一）一级预防1. 在一般人群中开展健康教育，使其建立良好的生活和饮食习惯，如避免暴饮暴食，避免辛辣刺激食物，少吃熏制、腌制、富含亚硝酸盐和硝酸盐的食物，避免长期大量饮酒、吸烟，避免浓茶、咖啡、烟酒，多食用新鲜水果、蔬菜。2. 保持心身健康：要保持积极乐观的心理状态，生活规律，保证充足的睡眠；服用抗焦虑/抑郁药物者要遵医嘱规律服药，坚持随诊。3. HP主要通过人与人密切接触的口-口或粪-口传播，应提倡公筷及分餐制，减少感染HP的机会。（二）二级预防对于慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生，一级亲属中患有胃癌的危险人群纳入管理，定期随访。对于低叶酸水平患者，可适量补充叶酸，改善慢性萎缩性胃炎的状态。HP感染者应给予根除治疗，选择最有效的根除方案和规范治疗有助于提高初次治疗的根除率。对于符合转诊条件的患者，应及时转诊上级医院。（三）三级预防针对慢性胃炎患者，指导合理用药，控制症状。HP感染的慢性胃炎患者，根除治疗后遵医嘱复诊，情况允许时慎用对胃黏膜有损伤的药物。对于慢性胃炎伴有上皮内瘤变或早期癌变，需内镜下治疗者，同时应根据具体情况定期随访。慢性胃炎伴有中、重度萎缩和肠化生或上皮内瘤变者要定期内镜检查随诊。七、预后预后取决于病因。经治疗后大多数患者症状会减轻，但复发很常见。部分萎缩性胃炎可以改善或逆转；肠上皮化生通常难以逆转；轻度异型增生可以逆转，但重度者易转变为胃癌。