护理查房的意义、分类及流程.docx

护理查房护理查房的意义、分类、流程查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法这一,是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节为了规范临床科室各类护理查房的程序，完善护理查房考核标准，组织实施规范护理查房，针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。根据护理管理标准及二级医院评审标准，特规范护理查房记录的书写内容、查房流程，现发给你们，请遵照执行。一、护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到质量护理的依据这一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病案讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反应一个护理单元的病人护理质量，反应护理单元整体护理小平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上与其它护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。二、护理查房概念根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。（一）、临床护理查房Is概念临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，擅长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。2、解析查房时间一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成这后。如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计划安排的，则应按照规范的临床查房形式进行。病人应选择新人、重危、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房，通过查房达到了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的，在临床护理查房中更重要的是实用性、即时性，使责任护士在短的时间内得到倒计时有效的指导，避免烦琐不实际的形式查房。（二）、护理个案查房Is概念病区护士长根据复杂疑难病人病情特殊状况的需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程，称为护理个案查房。是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。2、解析护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的,心解决病人的护理方案为中心的查房形式。需要讨论解决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见的，一般由本护理单元的各级护士参加，需要时，应请管床医生及其他相关专业的人员（如营养师、药剂等）参加。可事前安排或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。此类查房是针对病人护理中的难点、疑点、缺欠进行的专项护理查房，病人的选择，可以是上任何一种情况，如病人采取了常规的护理措施不好、新出现的护理问题尚无成功经验，病人的整体状况不好，常规护理措施效果不明显的。查房者可以是本病房的上级护师,也可以外请护理专家或跨科室邀请的专科护理骨干。通过查房，达到解决护理难点，及时修正护理措施，明确下一步护理方案，提高病人护理效果的目的。护理个案查房是以解决病人的护理方案为中心的查房形式，通过对病人出现的护理疑点问题的提出、讨论、修正，达到完善护理措施，及时有效地保证病人的护理安全及质量的目标，可检验提高查房者及护士知识深度，锻炼临床护士、高职称护士的独立思考能力，是提升护理队伍整体水平的最有效的查房形式。这种查房形式要求护理管理者具有对病例选择确定的准确性、及时性，查房者应具有敏锐的观察能力、判断能力、学识水平、指导能力，要求责任护士具有发现提出问题的能力等，因此各级参与护士均应在充分准备的基础上参加护理个案查房。（三）、护理教学查房Is概念护理教学查房是临床总带教老师，根据本专业教学大刚的要求，选择本病区主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护士的病情报告，责任护士补充，总带教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导,对疾病涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解的过程,称为护理教学。它是以引导护生实际运用护理程序护理病人掌握专科病种病人护理问题的确定,护理措施的制定实施，护理效果的评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合的目标。2、解析护理教学查房应选择各专科主要病种、病情相对复杂、典型的涉及相关知识较广的病历。对病人的选择应是非急性期，病情相对稳定的病人。通过教学查房，护生通过对所查病人的病史、病情、诊断、治疗、护理问题、措施及效果的了解，对本病种相关知识的学习讨论，深入掌握与该病种相关的解剖、病理生理、症状体征、治疗护理的特点，掌握对本病种护理问题、护理措施的确定、护理效果评价的能力，以达到理解病人、认识疾病、提高病人护理效果的目标。查房对象应选择各专科主要病种、病情相对复杂、非急性期的病人；对病人的选择应侧重专科性强、典型、涉及相关知识较广的病历。达到实习在刚要求的知识，锻炼责任护生报告病例的能力，使其他护生掌握护理程序的运用，复习掌握相关的理论知识及前沿信息。在对护生的临床带教活动中,教学查房是重要的活动这一。在查房前,学生的事前准备、责任护士对病人的了解、责任护士的指导都非常重要，是保证查房效果的前提。查房者的知识水平、对病人的了解程度、护生对疾病的前沿信息的掌握，都是能让病人信任的，使学生有学习欲望的基础。特别是在专以上学历的护生，还应掌握查房程序，以便在就业后尽快地具备查房能力。三、护理查房记录的主要内容及要求鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录就有的资料作用。护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。如：时间、地点、查房种类、参加查房的人员、记录入、主持人。（一）、护理查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。2、查基础护理、专科护理落实情况。3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求：1、护理部组织每月全院护理业务查房一次。2、病区护理长组织护理业务查房每月4次。3、病区护士长参加医生查房每周1次。4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（二）、护理教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。2、检查教学计划、教学目标落实情况。3、指导或示范护理技术操作。要求：1、护理教研组织组织教学查房每月4次（内、外各2次）、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。2、病区护士长组织护理教学查房每月2次。3、查房前预先告知有关人员查房内容、目的，做好查房记录，保存资料。四、护理业务查房程序（一）护理查房：（1）、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。时间在20分针内。查房准备：选择较为典型、诊断明确、病情复杂的危重病人，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。查房程序1）在办公室内由主查人说明目的。2）责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理问题。3）护理体验：全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体验，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈，观察再次收集病人资料。在体验开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体验，并建立信任关系。运用视诊、触诊叩诊、嗅诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。4）讨论评价与指导（1）主查人依据所收集的主观、客观资料从生理、心理社会三方面进行分析，结合责任护士所提问题，有导向地组织全科护士进行讨论，必要时讲解或提问。(2)依据护理程序进行评价。(3)提出目前的主要护理诊断/问题和护理计划内容，并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素预测潜在的护理问题。(4)针对该疾病作好健康教育工作。(5)针对该疾病介绍国内外护理新进展。(6)查房总结：主查人简要总结评价此次查房效果，并予以护理指导。护理业务查房流程