消化科消化系统疾病健康教育2023版.docx

消化科消化系统疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查第二节尿液检查第三节粪便检查第四节腹部超声检查第五节胸部X线检查第六节心电图检查第二章消化系统疾病健康教育第一节消化性溃疡第二节炎症性肠病一、溃疡性结肠炎二、克罗恩病第三节肝硬化第四节原发性肝癌第五节肝性脑病第六节急性胰腺炎第七节上消化道出血第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变，辅助进行疾病的诊断。1.诊断贫血、感染等疾病，血型鉴定及血型抗体筛查。2 .细菌培养及药敏试验，指导临床治疗用药。3 .判断结核、炎症。4 .了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调，指导临床治疗。5 .了解肝、肾、胰腺、心脏、甲状腺及免疫系统的功能。6 .协助诊断出血及凝血疾病，也可用于术前检查。7 .诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度。8 .血清肿瘤标志物检测。【注意事项】1.根据要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液标本。9 .采集时，按照要求振荡采血管，避免凝血。10 静脉采血者在标本采集后，穿刺部位稍作按压，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。11 血培养标本宜在寒战、高热（体温38.5。C以上）或使用抗生素前采集，以提高细菌培养阳性率。12 血气分析采血后，压迫穿刺处510分钟，以防出血。第二节尿液检查【目的】1.测定尿液中各项化学定量，了解肾功能。13 协助诊断及疗效观察，安全用药的监护。【注意事项】1.采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性，尿中有形成分不易破坏，最适合常规检查；随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查；12小时或24小时尿标本适于各种定量检查。留尿前72小时避免剧烈运动；女性避开月经期留尿。2 .尿液若放置数小时，白细胞被破坏影响检测结果，所以留尿后尽快送检。3 .注意标本瓶清洁，避免其他杂物混入尿液中。4 .24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器，容量30005000ml;容器上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影响检查结果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器过小。5.留取尿培养标本时，留尿标本前必须清洁外阴；尿液留取时注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及时送检。第三节粪便检查【目的】1.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.协助消化系统疾病的诊断与治疗。【注意事项】1.隐血标本检查，应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物；如有牙龈出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分；查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温，便后连同便器立即送检，因阿米巴原虫在低温下失去活力不易查到。3.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分，置于培养容器内立即送检。第四节腹部超声检查【目的】1.健康体检能够早期发现病变，了解各内脏器官功能血流及有无占位。2.明确病变的性质、类型和分期，以制订合理的治疗方案及评估预后。【检查前准备】1.探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或作肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1日晚吃清淡饮食，晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水。2 .如同时做胃肠、胆道X线造影时，超声波检查应在X线造影前进行，或在上述造影3天后进行。3 .如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时注意分清超声种类，妇科经阴道超声要求排空膀胱;而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮温开水100OmI左右，检查前24小时不要排尿。第五节胸部X线检查【目的】1.健康查体，早期发现症状不明显的疾病。4 .明确病变部位、性质和范围，有利于胸部疾病诊断。【注意事项】1.婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎接受X线胸片检查，儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。5 .除检查者外，其他人员不宜在检查室内久留。6 .检查前，摘去项链等饰品，避免穿有金属配件的衣物。7 .口袋内去除硬币、手机。8 .检查过程中配合医（技）师的指挥，学会屏气，避免影响检查效果。第六节心电图检查【目的】协助心血管疾病的动态观察，及时发现异常，指导临床治疗。【注意事项】1.在情绪平稳的情况下进行检查；检查前1小时内，不能喝浓茶和咖啡等;寒冷季节宜在暖气室内进行检查。2 .监测时应平卧。全身放松，不能随意乱动及用力呼吸，以免产生干扰。3 .保证电极片粘紧皮肤，如松脱，及时更换。第二章消化系统疾病健康教育第一节消化性溃疡【疾病概述】消化性溃疡(PePtiCUleer,PU)指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃一空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃溃疡(gastriculcer,GU)、十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)最为常见。故一般所谓的消化性溃疡，是指GD和DU。溃疡的胃或十二指肠壁缺损超过黏膜肌层，有别于糜烂。幽门螺杆菌(HeIiCobaCterPyIori,Hp)感染和非俗体消炎药摄入，特别是前者，是消化性溃疡最主要的病因。【临床表现】1 .症状上腹痛或不适为主要症状，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适,可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关,常具有下列特点:慢性过程，病史可达数年或十余年；周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病；部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛；腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分病例无上述典型的疼痛，仅表现腹胀、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。2 .体征发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。3 .特殊溃疡(1)复合溃疡：指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高。复合溃疡中的胃溃疡较单独的胃溃疡癌变率低。(2)幽门管溃疡：餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。(3)球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺。疼痛可向右上腹及背部放射。易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎。（4）巨大溃疡：指直径2cm的溃疡，常见于有非笛体消炎药服用史及老年患者。巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性,周围有大的炎症团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部。巨大胃溃疡并不一定都是恶性的。（5）老年人溃疡：临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多规律，较易出现体重减轻和贫血。胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大，易误认为胃癌。由于非留体消炎药在老年人使用广泛，老年人溃疡有增加的趋势。（6）儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。随着年龄的增长，溃疡的表现与成年人相近。（7）无症状性溃疡：患者无腹痛或消化不良症状，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服药非留体消炎药患者及老年人多见。（8）难治性溃疡：经规律抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者。可能的因素有：病因尚未去除，如仍有HP感染，继续服用非留体消炎药等致溃疡药物等；穿透性溃疡：特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤；某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低；误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等，处理的关键在于找准原因。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、纤维胃镜检查、X线饮餐检查。4 .检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）胃镜检查1）目的：诊断及治疗食管及胃部疾病；通过胃镜直视食管或胃部疾病，以确定病变部位及性质；对已确诊的胃、十二指肠疾病者，可进行复查，以观察疗效；可进行钳取异物、电凝切息肉及内镜下治疗。诊断消化性溃疡和鉴别胃良、恶性溃疡。2）注意事项：纤维胃镜虽然质软可曲，但较粗，会刺激咽喉部，要详细讲解配合要点，以顺利完成检查。胃潴留者，检查前需洗胃。检查前1天应吃清淡易消化的食物；检查前8小时禁食、禁水、禁烟。检查前排空大小便，有义齿（假牙）者先取下。需将既往X线、超声、放射性核素、化验等材料带去胃镜室；住院患者需携带病历资料。应有家属陪同，进入检查室后，松开领口和裤带，取下眼镜，左侧卧位。不带手机等电子设备进入检查室，以免干扰检查设备。检查时摆好体位，咽部麻醉时头部应向后仰以达到充分麻醉的效果。检查过程中要与医师互相配合，尽量放松，深呼吸以减轻不适感。严重心血管疾病、急性上呼吸道感染、食管狭窄者禁做此项检查。检查后若有强烈腹痛、黑便、呕血，应立即告诉医护人员。检查两小时后方可饮水进食，但24小时内需进温凉软食。检查后1天内避免剧烈运动，如术后咽喉不适，要尽量避免剧咳，以防损伤撕裂黏膜。检查后12天，个别患者可能会出现短暂的咽部微痛、咽部异物感、腹胀、暧气等症状，一般可自动消失。必要时，可用一些消毒漱口水或含片，以缓解症状，减少不适。5 3）X线钢餐检查1）目的：采用气钢双重造影，龛影是溃疡的直接征象。明确癌肿部位和范围。2）注意事项：禁忌证：结肠穿孔或坏死、急性溃疡性结肠炎。检查前1天，口服和爽散（复方聚乙二醇电解质散），每袋冲水100OmI。如出现恶心呕吐，应通知医护人员，必要时给予清洁灌肠。检查当日禁食水。术后适当饮水，以促进钢剂排出。【用药指导】1 .抗酸药氢氧化铝凝胶等。（1）目的：中和胃酸。（2）用法：口服，应在饭后1小时和睡前服用。嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。（3）不良反应：氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，引起磷缺乏症，表现为食欲减退、柔弱无力等症状，甚至可导致骨质疏松。长期大量服用还可以引起严重便秘、代谢性碱中毒与钠潴留，甚至造成肾损害。若服用镁制剂则易引起腹泻。（4）注意事项：抗酸药应避免与奶制品同时服用，因两者相互作用可形成络合物。酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服。镁剂对缓解溃疡疼痛有一定效果,但愈合溃疡疗效低，目前已不用或仅作为活动性溃疡的辅助治疗。2出2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。（I）目的：抑制胃酸分泌。（2）用法：口服或静脉输入。（3）不良反应：西咪替丁对雄激素受体有亲和力，可致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱，少数还可出现一过性肝损害和粒细胞缺乏，亦可出现头痛、头晕、疲倦、腹泻及皮疹等反应。（4）注意事项：药物应在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的剂量在睡前服用。若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1小时以上。若静脉给药应注意控制速度，速度过快可引起低血压和心律失常。西咪替丁主要通过肾脏排泄，用药期间应监测肾功能。因药物可随母乳排出，哺乳期应停止用药。3 .质子泵抑制剂奥美拉喋、兰索拉嘎。（1）目的：抑制胃酸分泌。（2）用法：口服或静脉输入。（3）不良反应：奥美拉哇可引起头晕，特别是用药初期，兰索拉哇的主要不良反应包括皮疹、瘙痒、头疼、口苦、肝功能异常等。泮托拉喋的不良反应较少，偶可引起头痛和腹泻。（4）注意事项：奥美拉哇用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。此外，奥美拉哇有延缓地西泮及苯妥英钠代谢和排泄的作用，联合应用时需慎重，兰索拉哇轻度不良反应不影响继续用药，较为严重时应及时停药。4 .胃黏膜保护药：硫糖铝、枸檬酸钿钾。（1）目的：胃黏膜保护剂。（2）用法：口服，宜在进餐前1小时服用。（3）不良反应：可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。（4）注意事项：不能与多随片同服，以免降低两者的效价。枸椽酸锦钾即胶体次枸檬酸锌可短期联合治疗时服用，除了舌和粪便黑外，很少出现不良反应;避免锌在体内过量蓄积，不宜连续长期服用。【饮食指导】1.规律定时进食，以维持正常消化活动的节律。在溃疡活动期，以少食多餐为宜，每天进餐45次，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律，一旦症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律。饮食不宜过饱，以免胃窦部过度扩张而增加促胃泌素的分泌。进餐时注意细嚼慢咽,避免急食,咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。2 .食物选择选择营养丰富，易消化的食物。除并发出血或症状较重外，一般无需规定特殊食谱。症状较重者以面食为主，因面食柔软易消化，不习惯于面食则以软米饭或米粥替代。适量摄取脱脂牛奶,宜安排在两餐之间饮用，不宜多饮。3 .避免食用机械性和化学性刺激性强的食物。机械性刺激强的食物指生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、韭菜、芹菜等。化学性刺激强的食物有浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等调味品等。【出院指导】1.掌握加重消化性溃疡的相关因素。保持乐观情绪，规律生活，适当休息，减轻精神压力；避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物及少饮浓咖啡等。注意保暖。4 .遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。如必须服用非铅体消炎药，可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物，定期复诊。5 .若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。第二节炎症性肠病炎症性肠病(inflammatoryboweldisease,IBD)是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis,UC)和克罗恩病(CrOhrVSdiSease,CD)是其主要疾病类型。一、溃疡性结肠炎【疾病概述】溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis,UC）是一种病因不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。【临床表现】1.消化系统表现多数起病缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。（1）腹泻和黏液血便：见于绝大多数患者。腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关；黏液血便是本病活动期的重要表现,系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。大便次数及便血的程度与病情轻重有关，轻者排便24次/日，便血轻或无；重者10次/日，血便显见，甚至大量便血。粪质多数为糊状，重症可呈稀水样大便。病变限于直肠或累及乙状结肠的患者，除可有便频、便血外，偶尔表现为便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。（2）腹痛：轻者可无腹痛或仅有腹部不适。多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。重者如并发中毒性巨结肠或腹膜炎，可有持续且剧烈腹痛。（3）其他症状：可有腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。（4）体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现（1）发热：一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度发热，高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。（2）营养不良：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。3.肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮症、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；舐骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。4.临床分型按其病程、程度、范围及病情进行综合分型。（1）临床类型1）初发型：指无既往史的首次发作。2）慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替。3）慢性持续型：症状持续，见以症状加重的急性发作。4）急性暴发型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。（2）临床严重程度：轻度腹泻4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。重度腹泻6次/日，有明显黏液脓血便，体温37.5、脉搏90次/分，血红蛋白100gL0血沉30mmh0中度：介于轻度与重度之间。（3）病变范围：可分为直肠炎、左半结肠炎、全结肠炎。（4）病情分期：分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、结肠镜检查、X线钢餐检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）结肠镜检查1）目的：明确诊断原因不明的便血、慢性腹泻、排便异常、钢灌肠异常疾病。为结肠手术前确定病因及病变部位。术后复查或药物治疗后复查或随访做检查。用于结肠息肉切除、肠内异物取出、下消化道止血的治疗。2）注意事项：结肠镜是从肛门逆行于直肠、结肠，至回肠末端，检查时会向肠管打气可出现腹胀不适,应做好术前解释工作。检查前3天应进食低渣、无渣半流质饮食，避免粗纤维食物；若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。检查前1天应进食流质饮食，检查当天禁食。检查前1天遵医嘱服用泻药排空肠腔。如出现恶心、呕吐，应告知医师或护士，必要时给予清洁灌肠。确保肠道清洁。不得带手机入内镜室，以免干扰设备正常运行。贵重物品由家属保管。左侧卧位，双膝屈曲。肠镜置入时可能会感到腹部胀迫感及有便意，指导深呼吸以便放松腹肌。检查结束后因空气积聚于肠道内，可能感到腹胀不适，数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，应通知医师作相应对症处理。取活检或息肉电切除术后应卧床休息，息肉电切除术后应绝对卧床休息，三天内勿剧烈运动。息肉电切除术后，给予少渣饮食1天，创面较大当日给予禁食补液，如无排血便者，次日给予无渣营养液，逐渐恢复饮食。如有持续性腹痛，大便带血量多需立即通知医师，做相应处理。检查后，适当休息，2小时后可下床活动。检查后如无特殊情况，可遵医嘱进食。（3） X线钢剂检查1 ）目的：明确病变部位和范围。用以排除结直肠多发癌和息肉病。2）注意事项：禁忌证：结肠穿孔或坏死、急性溃疡性结肠炎。检查前1天，口服和爽散（复方聚乙二醇电解质散），每袋冲水100OmI。如出现恶心呕吐，应通知医护人员，必要时给予清洁灌肠。检查当日禁食水。术后适当饮水，以促进钢剂排出。【用药指导】2 .氨基酸水杨酸制剂柳氮磺毗陡、奥沙拉嗪、美沙拉嗪等。（I）目的：适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。（2）用法：口服或栓剂。（3）不良反应：分为两类，一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。另一类不良反应是过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。（4）注意事项：餐后服药可减轻消化道反应。服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物。3 .糖皮质激素（简称激素）：氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙等。（1）目的：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。病情缓解后逐渐减量至停药。（2）用法：口服或睡前保留灌肠。（3）不良反应：类肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖、满月脸、座疮、多毛、乏力、低血钾等，一般停药后可自行消失；诱发和加重消化性溃疡，同时使用胃黏膜保护药及抑酸药可预防；行为与精神异常，应密切观察。如有异常加强看护。（4）注意事项：减药速度不要太快以防止反跳现象，减药期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。3.免疫抑制剂：常用药物硫喋喋吟等。（1）目的：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停药。对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的者。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：肝毒性、肾毒性、神经系统毒性、继发感染。（4）注意事项：该药要用4个月以上才开始显效，疗程多在6个月减停；用药期间注意监测血象、肾功能变化。【饮食指导】食用质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的饮食，调味不宜过辣，注意饮食卫生，避免肠道感染性疾病。不宜长期饮酒。避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性发作期，应进流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，按医嘱给予胃肠外营养，以改善全身状况。注意提供良好的进餐环境，以增进食欲。【出院指导】1.由于病因不明，病情反复发作，迁延不愈，尤其是排便次数的增加，在精神和日常生活带来很多困扰，易产生自卑、忧虑，甚至恐惧心理。应鼓励树立信心，以平和的心态应对疾病，自觉地配合治疗。2 .合理休息与活动。在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，缓解期适当休息，注意劳逸结合。合理选择饮食。3 .遵医嘱坚持治疗，不要随意换药或停药。学会识别药物的不良反应，出现异常情况如疲乏、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊。按医嘱服药及定期医疗随访。病情反复处于活动者，应有终生服药的心理准备。二、克罗恩病【疾病概述】克罗恩病（Crohn'sdisease,CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘦管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。【临床表现】起病大多隐匿、缓慢渐进，从发病至确诊往往需数月至数年，病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，如急性阑尾炎或急性肠梗阻。腹痛、腹泻和体重下降三大症状是本病的主要临床表现。本病临床表现在不同患者差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。1.消化系统表现（1）腹痛：最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为痉挛性阵痛伴肠鸣增加。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。体检有腹部压痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示腹膜炎或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。（2）腹泻：亦为本病常见症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作,病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变累及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘦或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘦形成。（4）髅管形成：是CD的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织器官而成。疹分内瘦和外瘦，内瘦可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹壁后等处，外瘦通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘦形成可致腹泻加重及营养不良。肠屡通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染；外屡或通向膀胱、阴道的内疹均可见粪便与气体排出。（5）肛门周围病变：包括肛门周围瘦管、脓肿及肛裂等病变，有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。2 .全身表现（1）发热：常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状,甚至较长时间不明原因发热之后出现消化道症状。（2）营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者常有生长发育迟滞。3 .肠外表现以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、结肠镜检查、X线饮餐检查。4 .检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）结肠镜检查1）目的：明确诊断原因不明的便血、慢性腹泻、排便异常、钢灌肠异常疾病。为结肠手术前确定病因及病变部位。术后复查或药物治疗后复查或随访做检查。用于结肠息肉切除、肠内异物取出、下消化道止血的治疗。2）注意事项：结肠镜是从肛门逆行于直肠、结肠，至回肠末端，检查时会向肠管打气可出现腹胀不适,应做好术前解释工作。检查前3天应进食低渣、无渣半流质饮食，避免粗纤维食物；若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。检查前1天应进食流质饮食，检查当天禁食。检查前1天遵医嘱服用泻药排空肠腔。如出现恶心、呕吐，应告知医师或护士，必要时给予清洁灌肠。确保肠道清洁。不得带手机入内镜室，以免干扰设备正常运行。贵重物品由家属保管。指导左侧卧位，双膝屈曲。肠镜置入时可能会感到腹部胀迫感及有便意，指导深呼吸以便放松腹肌。检查结束后因空气积聚于肠道内，可能感到腹胀不适，数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，应通知医师做相应对症处理。取活检或息肉电切除术后应卧床休息，息肉电切除术后应绝对卧床休息，三天内勿剧烈运动。息肉电切除术后,给予少渣饮食1天,创面较大当日给予禁食补液，如无排血便者，次日给予无渣营养液，逐渐恢复饮食。如有持续性腹痛，大便带血量多需立即通知医师，做相应处理。检查后，适当休息，2小时后可下床活动。检查后如无特殊情况，可遵医嘱进食。5 3）X线钢剂检查1）目的：明确癌肿部位和范围。对诊断直肠癌的意义不大。用以排除结直肠多发癌和息肉病。2）注意事项：禁忌证：结肠穿孔或坏死、急性溃疡性结肠炎。检查前1天，口服和爽散（复方聚乙二醇电解质散），每袋冲水100OmI。如出现恶心呕吐，应通知医护人员，必要时给予清洁灌肠。检查当日禁食水。术后指导适当饮水，以促进钢剂排出。【用药指导】1.氨基酸水杨酸制剂柳氮磺毗陡、奥沙拉嗪、美沙拉嗪等。（1）目的：适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。（2）用法：口服。（3）不良反应：分为两类，一类是剂量相关的不良反应如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。另一类不良反应是过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。（4）注意事项：餐后服药可减轻消化道反应。服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物。2 .糖皮质激素（简称激素）：氢化可的松琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙等。（1）目的：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于中型活动期患者及急性暴发型患者。病情缓解后逐渐减量至停药。（2）用法：口服或睡前保留灌肠（3）不良反应：类肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖、满月脸、座疮、多毛、乏力、低血钾等，一般停药后可自行消失；诱发和加重消化性溃疡，同时使用胃黏膜保护药及抑酸药可预防；行为与精神异常，应密切观察。如有异常应加强看护。（4）注意事项：减药量速度不要太快以防反跳，减药期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。3 .免疫抑制剂：常用药物硫喋喋吟等。（1）目的：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停药。对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例。（2）用法：口服或静脉滴注。（3）不良反应：肝毒性、肾毒性、神经系统毒性、继发感染。（4）注意事项：该药要用4个月以上才开始显效，疗程多在6个月减停；用药期间注意监测血象、肾功能变化。4 .抗菌药物：甲硝喋、环丙沙星（1）目的：控制病情活动，治疗并发症。（2）用法：口服（3）不良反应：嘎诺酮类常有胃肠道反应；甲硝喋偶有头痛、恶心、口干、食欲下降等。（4）注意事项：甲硝理对肛周瘦管疗效较好，有器质性中枢神经系统疾病、血液病患者、妊娠三个月内及哺乳期妇女禁用。有肌腱疼痛、肿胀、炎症或断裂停用嘎诺酮类药物。喳诺酮类药物对瘦有效。此类药物单独应用虽有一定疗效,但长期应用不良反应大。故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效。【饮食指导】食用质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的饮食，调味忌辣,注意饮食卫生，避免肠道感染性疾病。不宜长期饮酒。避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性发作期，应进流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，按医嘱给予胃肠外营养，以改善全身状况。注意提供良好的进餐环境，以增进食欲。【出院指导】1.必须戒烟由于病因不明，病情反复发作，迁延不愈，常带来痛苦，尤其是排便次数的增加，在精神和日常生活带来很多困扰，易产生自卑、忧虑，甚至恐惧心理。应鼓励树立信心，以平和的心态应对疾病，自觉地配合治疗。2 .合理休息与活动在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，缓解期适当休息，注意劳逸结合。合理选择饮食。3 .遵医嘱坚持治疗，不要随意换药物或停药。学会识别药物的不良反应，出现异常情况如疲乏、头痛、发热、手脚发麻、排尿不畅等症状要及时就诊。按医嘱服药及定期医疗随访。反复病情活动者，应有终生服药的心理准备。第三节肝硬化【疾病概述】肝硬化（hepaticcirrhosis）是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常伴发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。乙型肝炎病毒感染是我国肝硬化患者的主要病因。常见的病因还有酒精、胆汁淤积、循环障碍、药物或化学毒物、免疫疾病、寄生虫感染、遗传和代谢性疾病、营养障碍等。【临床表现】肝硬化通常起病隐匿，病程发展缓慢，临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期和失代偿期。1.代偿期部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性,常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及服用助消化的药物可缓解。患者营养状态尚可，肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化，脾脏因门静脉高压常有轻、中度肿大。肝功能血液检查正常或轻度异常。4 .失代偿期症状明显，主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。（1）肝功能减退1）消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食、腹胀，餐后加重，荤食后易腹泻，多与门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。2）营养不良：一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，患者皮肤干枯或水肿。3）黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深，肝细胞进行性或广泛坏死；肝功能衰竭时，黄疸持续加重，多为肝细胞性黄疸。4）出血和贫血：常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。5）内分泌失调：肝脏是多种激素转化、降解的重要器官，但激素并不是简单被动地在肝内被代谢降解，其本身或代谢产物均参与肝脏疾病的发生、发展过程。性激素代谢：常见雌激素增多，雄激素减少。前者与肝脏对其灭活减少有关，后者与升高的雌激素反馈抑制垂体促性腺激素释放，从而引起睾丸间质细胞分泌雄激素减少有关。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现均与雌激素增多有关。肾上腺皮质功能：肝硬化时，合成肾上腺皮质激素重要的原料胆固醇减少，肾上腺皮质激素合成不足；促皮质素释放因子受抑，肾上腺皮质功能减退,促黑素细胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光，称为肝病面容。抗利尿激素：促进腹水形成。甲状腺激素：肝硬化患者血清总T外游离T,降低，游离T正常或偏高，严重者T4也降低，这些改变与肝病严重程度之间具有相关性。不规则低热:肝脏对致热因子等灭活降低,还可由继发性感染所致。低蛋白血症：患者常有下肢水肿及腹水。（2）门静脉高压（portalhypertension）多属肝内型,门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大，脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等,是肝硬化的主要死因之一。1）腹水（ascites）:是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、蛙状腹,甚至促进脐疝等腹疝形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。腹水形成的机制涉及：门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定因素。有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少，发生水钠潴留。低蛋白血症，白蛋白低于30gL,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端小管，使钠重吸收增加；后者作用于集合管，使水的吸收增加。水、钠潴留，尿量减少。肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生产增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成。2）门-腔侧支循环开放：持续门静脉高压，机体代偿性脾功能亢进，出现肝内、外分流。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过交通支进入肝静脉；肝外分流主要与肝外门静脉的血管新生有关，也可使平时闭合的门一腔静脉系统间的交通支重新开放，其与腔静脉系统间形成的侧支循环，使部分门静脉血流由此进入腔静脉，回流入心脏。常见的侧支循环有：食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痣静脉扩张，腹膜后吻合支曲张，脾肾分流。3）脾功能亢进及脾大：脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆转到脾，使脾脏被动淤血性肿大，脾组织和脾内纤维组织增生。此外，肠道抗原物质经门一体侧支循环进入体循环，被脾脏摄取，抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进、脾大。脾功能亢进时，患者外周血象呈白细胞减少、增生性贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围炎时脾脏可有触痛。脾脏大小、活动度、质地与病程病因相关。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、胃镜检查、CT检查、MRl检查、腹腔穿刺检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）胃镜检查1）目的：诊断及治疗食管及胃部疾病。通过胃镜直视食管或胃部疾病，以确定病变部位及性质。对已确诊的胃、十二指肠疾病者，可进行复查，以观察疗效。可进行钳取异物、电凝切息肉及内镜下治疗。观察和确定食管胃底静脉曲张的程度和范围，局部止血。2）注意事项：纤维胃镜虽然质软可曲，但较粗