药剂科等多部门运用PDCA循环降低抗菌药物过敏和皮试管理的漏洞.docx

降低抗菌药物过敏和皮试管理的漏洞主题选定：一名外科病人有链霉素过敏史，护理病历中用红色字体对此做了记录。医生开立依替米星静脉输液医嘱，护士执行医嘱，药师接收医嘱后调齐IJ,发药，给药，输液中患者发生过敏反应。经急救处理，抗菌治疗方案改为罗氏芬（头抱曲松钠）2g每天一次静脉滴注。这次护士长汲取教训去询问药师，得知这个药物用前必须皮试。随之而来的问题是，用什么皮试液呢？皮试液怎么配呢？抗菌药可能发生过敏反应。中国药典和药物说明书均要求在使用青霉素类药物前须做过敏试验，部分头抱菌素品种的说明书也明确要求或建议用药前做过敏试验。长期以来，不同医院关于头抱菌素皮试问题争论不休，标准不一，一些医院还曾发生过事关抗菌药过敏和皮试的医疗事故。前述案例反映以下事实：医生未仔细询问患者的药物过敏史,不知道依替米星禁忌证之一是“氨基糖昔类抗生素过敏者”；护士知道病人有链霉素过敏史，但不清楚链霉素和依替米星均属于氨基糖甘类抗生素；药师知晓交叉过敏的知识，但不知道病人有过敏史，审方界面看不到过敏史信息；护士不清楚罗氏芬是否需要皮试，因医院没有药物过敏和皮试相关政策与规程。如此看来，做好抗菌药过敏和皮试相关管理已迫在眉睫。现况把握与原因分析：我院自2000年以来曾先后出台多个有关药物过敏试验的零散规定，随着时间推移，许多药品的说明书有过更新，一些关键描述出现变动，药品品种结构也发生较大变化，使得部分过敏试验的规定已不符合实际。20XX年9月前,医院尚缺乏全院统一的药物过敏试验操作办法，各部门对抗菌药皮试的理解和执行存在很多不一致。例如，术前预防用抗菌药，皮试是在病房做，但给药是在术前准备室进行，若术前准备室护士对过敏试验的理解和判断与病区护士不一致，就很容易引起矛盾，而且影响到手术的划刀时间，打乱手术台次安排。另外，我们还发现以下11大安全隐患：1 .存在头抱菌素类用药前以青霉素皮试或某种头泡菌素皮试代替的做法。2 .存在头抱菌素过敏者使用“说明书将头抱菌素过敏者禁用”的抗菌药现象，如给头抱菌素过敏者使用哌拉西林钠他哇巴坦钠。3 .存在皮试液保存时间不-致、皮试液配制方法不统一的现象。院感要求无菌盘内放置皮试液的时间不超过4小时。由于执行力等因素，个别病区存在无菌盘操作不严格的情况，以及个人操作不熟练、配制方法不标准等现象。院内经常有护士询问药师，头弛菌素类药物皮试液如何配制、稳定性如何等。有研究报道，在一次202人的青霉素皮试液配制操作考核中，8人配制原液时稀释液剂量不准确，22人原液稀释后未完全溶解抽取。皮试液浓度不标准和配制不准确会造成皮试假阳性，影响皮试结果判断。4 .存在“禁做皮试”的情形下照样给病人做皮试的现象。5 .对于“青霉素或头弛菌素过敏或皮试阳性”的患者，部分医护人员不清楚选用何种合适的抗菌药.6 .存在说明书要求进行原液皮试而护士不做此项的现象7 .不熟悉交叉过敏的相关知识，增加药物过敏风险°8 .缺乏独立包装的药物皮试液和相应的收费标准，于是往往出现几个病人共用皮试液的现象，第一个病人皮试若阴性，则配制皮试液时所需的那瓶西林瓶还可给病人自己用。所配的皮试液放在无菌盘内可供后面的病人免费使用。病房出现由于皮试液拼用而产生的多余积压抗菌药。9 .患者需不需要皮试、用什么皮试、如何皮试等这些工作由护士承担，护士压力大。10 .药师审方界面看不到病人过敏史信息，导致审方不力。11 .门诊病人若使用需要皮试的药物，通常采用“先付费和发药，再皮试”的做法，这样存在万一病人不去皮试，而护士也疏忽了，导致直接用药的安全隐患，我院药师曾分析造成抗菌药物过敏和皮试相关管理漏洞的原因（见图1）。政策和制度I作大.医生病人交流时间短皮试、过敏的相 关知识,老百短 知晓率蜴低同方法和 记录没有 标腐化相关制度的更新没有监督机制门诊病人先取 药后皮试药管理与药物治疗委员会未定期回顾相关漏洞药品说明。更新后 医护人员不了解个性化培训和_.教育不够/工作祓忽<医M环节无交叉过敏提示皮试液稔定性资 料欠缺药师审方界面不完药品人员业内没有出台头泡菊素类皮试的规程和细则图1导致抗菌药物过敏和皮试相关管理漏洞的原因PDCA循环：P三级医院评审标准第四版中明确要求，接受连续治疗的病人，其门诊病历定期有小结，其中包括药物过敏史的记录。药师在审核医嘱时必须关注病人的药物过敏史。为消除医疗纠纷隐患和提高医疗品质，我院于20XX年9月起开展“抗菌药物过敏和皮试相关管理的持续改进”项目。首先成立专项小组，成员来自药剂科、医务部、护理部、信息科。专项小组成员一致认为，有必要将我院所有与皮试相关的操作办法集中管理。预期目标：建立全院统一的抗菌药物过敏试验规范；让护士清楚什么情况下需做皮试、什么情况下禁做皮试、用什么做皮试、如何进行皮试；让医生清楚抗菌药选用前应考虑到交叉过敏、把握过敏相关的禁忌证以及有相关过敏史的病人如何选用抗菌药；让药师回答临床相关问题，咨询时有统一的标准依据。推进进程：第一步，收集资料，起草文件，广泛征求意见，由医务部牵头、多部门协作定规范，使皮试、过敏相关问题有据可循，然后是试行，摸索经验，及时调整和改进；第二步，实现由静脉用药集中调配中心（PIVAS）集中配置头硝菌素类皮试液的管理模式;第三步，完善药物过敏史相关的电子病历系统和HIS审方界面。每月一次定期收集临床各病区护士和PIVAS护士的反馈意见，收集相关不良事件和近似错误。D1.拟定制度。药剂科负责起草浙医二院药物过敏试验操作办法（以下简称操作办法），广泛征求护理部、抗菌药合理用药指导小组专家的意见,于20XX年9月28日由医务部、药剂科、护理部三方联合公布在医院局域网，10月1日起正式实行。药师负责给医生和护理部责任组长以上护理人员开展培训和规范解读，对部分科室片区进行辅导，出台适合护士阅读的抗菌药皮试指南，重点阐述清楚3个问题，即“什么情况下需做皮试”“什么情况下禁做皮试”和“如何进行皮试”。抗菌药皮试分类：青霉素皮试；头泡菌素原液皮试，也就是药品说明书明确要求进行皮试的药物，如头抱米诺、头弛美哇、头抱替安、罗氏芬（头抱曲松钠）；根据判断规则来决定是否做原液皮试（符合以下之一者，须做原液皮试：过敏体质者；青霉素皮试阳性但不是强阳性；患者对青霉素类、头泡菌素过敏史不详者）。药师制定医院药物交叉过敏一览表并公布在护理部网页上,同时负责回答相关咨询。另外.药师还将操作办法编入本院处方集，医生和护士人手一本，前者负责每月一次督查指导病区护土站的药品。2.流程再造。药剂科与医务科、护理部、后勤管理中心药物配送组协调，联合攻关，从软件上、流程上论证青霉素皮试液、头泡菌素皮试液集中配置的可行性。在此基础上，质量改进小组成员确定作业流程，考察头抱硫醍、头抱哩赫、头抱米诺、头抱吠辛、头抱替安、头抱地嗪、头抱美噢、头抱曲松等10种常用头泡菌素皮试液的化学和微生物学稳定性。20XX年5月，PIVAS创建全院抗菌药物皮试液集中配置的流程和平台,经过半年实践和流程完善，制定出标准配置规范。流程简介。根据医院药物过敏试验操作管理办法和皮试指南,各临床科室按指导意见执行。将皮试液指令与药物医嘱捆绑。医生站开立医嘱时，选择是否需要皮试液，若需皮试，便在医嘱界面皮试栏标记“V”。护士站接收信息后，护士复核皮试指令。对于不需要进行头硝菌素皮试的情况，在医嘱界面录入“免，护士执行医嘱后，医嘱信息发送至PlVAS.药师审核医嘱的合理性并接收、打印标签。需进行皮试的医嘱，系统打印出两张标签，一张为头泡菌素输液标签，另一张为该头弛菌素原液皮试标签。药师采用打包的形式发放药品。例如，头抱曲松钠2g,0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注qdoPIVAS对这份医嘱不配置，但配置头泡曲松钠皮试液。临床护士收到皮试液后进行皮试，若皮试阳性，则将打包药品做退药处理.更改为其他抗菌药；若皮试阴性，则护士录入“皮试阴性”，药师检索到后续治疗的头硝菌素输液医嘱时，系统只打印输液标签,该份静脉输液在配置中心集中配置（具体流程见图2）。配置人员的选择与培训。参加皮试液集中配置的护士，需具备以下条件：在PlVASX作1月以上；能熟练配置普药、抗菌药，并通过药物配置的基本操作考核。具备上述条件的护士纳入皮试液配置规范化培训，包括理论授课和操作实践，结束时再考核。授课内容包括：抗菌药物介绍、医院药物过敏试验操作管理办法解读、皮试操作规范及流程等。学员在完成理论学习的基础上采用一对一带教，指导皮试液配置、规范配置流程并接受考核。科室制订皮试液配置技术评价表，配置人员评价体系纳入专科能力评价，每年至少进行一次相关考核。医生下达医盛图2头硝菌素皮试液集中配置流程配制皮试液的操作步骤。统一以0.9%氯化钠注射液作为溶媒进行配制，皮试液浓度为3OO-5OOagmo护士双人合作配制、同步核对，在百级生物安全柜内操作。第一步，按药物剂量0.5g、lg.1.5g>2g分别加入0.9%生理盐水2ml、4ml、6mL8ml制成A液；第二步，从A液中抽取0.1ml加入0.9%生理盐水稀释至IOmI制成B液；第三步，从B液中抽取7ml加入0.9%生理盐水稀释至56mo每份预配的头抱菌素类药物皮试液分别署上药名、配制人员、有效期等，储藏在配置间的冷藏箱，28龙保存。皮试液取用与保存。以一次性Iml注射器抽吸预配的皮试液,用独立无菌袋形式包装，外贴一对一的皮试液标签（标签信息包含病区名称、患者姓名、床号、病案号、条形码、皮试液名称、皮试液配制时间，操作者、核对者双签名），再外套一个密封塑料袋，确保无菌。3.2010年11月，药剂科、护理部、医务部联合制定门急诊输液室有关皮试的告示。C经过综合干预和跨团队协作，我院抗菌药过敏和皮试相关管理的质量改进项目取得明显成效,相关成果发表于TherClinRiskManag>AllergyAsthmaProc和中华护理杂志。1.全院从此具备统一的抗菌药过敏和皮试相关管理规范，做到有据可循，护士对相关规定执行良好，前文提到的10条安全隐患被有效防范。20XX年5月，滨江分院门诊实现“先皮试后发药”的模式，第11条安全隐患也被消除。2 .皮试液集中配置模式具有创新性，效益表现在：标准统一，方法简单，质量可控（10种常见头抱菌素皮试液在2-8龙储存条件下12小时内保持稳定），不仅提高了皮试用药的安全,还避免了分散操作不熟练、配制方法不准确等原因造成的误差,从皮试液浓度和剂量上确保皮试结果的真实性、准确性。我院运行新流程的头两年，共配制头泡菌素类皮试液近2万份，没有发生一起与皮试液有关的医院感染问题和误配导致的用药差错。减轻了临床护士的负担，其满意度高达95.7%。据统计，临床操作熟练的护士在无干扰的情况下，配制1份皮试液平均耗时5.8分钟，集中配制皮试液时，2人平均2.5分钟配制1份，可供全院病区使用，前后比较，节省很多护理人力。节约配制耗材。流程改革前,每配制一份皮试液耗材成本：IOmI注射器至少2副、生理盐水20ml、Iml注射器。新模式下配制一种皮试液所需耗材成本包括50ml生理盐水1袋以及IOmk2ml和Iml注射器各1副o该皮试液配制后可供临床一天内至少100人次使用。发往病区的皮试液所需耗材还包括注射器、一个3cmX20cm无菌袋、一个50ml注射器外包装袋。比较两种配制模式，新流程平均每天可节省50元耗材，年节省L8万元。3 .自2013年1月起，因审方界面完善，抗菌药交叉过敏禁忌证相关不良事件得到有效杜绝。A20XX年9月启动改进以来，我院完善了药物过敏试验管理制度和皮试指南，抗菌药原液皮试液相关流程日趋成熟，同时，明确务必执行抗菌药过敏和皮试的相关规范。当药品品种变化或药品说明书变化时，及时修订规程，还持续开展监控，定期检查医护人员是否严格执行相关制度。进一步的改善空间在于：软件上增加交叉过敏、过敏禁忌方面的拦截或提示功能。虽现已安装嵌入式的合理用药防火墙系统，但须注意及时升级软件。建议实施过敏史询问标准操作规程以及术前准备室护士无须判断皮试相关问题，是否皮试、皮试结果等事宜由病房负责。