静脉用药调配中心（PIVAS）护理部信息科等多部门运用PDCA循环降低术前术中用药医嘱处理流程的缺陷.docx

降低术前术中用药医嘱处理流程的缺陷主题选定：一位晚期肿瘤患者在术中出现大出血.主刀医生立即开具止血药医嘱，可是药品一个多小时后才送达手术室。流程不佳造成了这次延迟：医生开具术中紧急用药医嘱后，病房护士执行医嘱生成药单，住院药房电脑上显示该医嘱来自病房，药师调剂后，把药品派送到病房,病房将药品送到手术室。如此一来，环节多，耗时长，安全隐患随之增大。医疗实践中，患者手术前可能会接受抗菌药预防用药，要求在划刀前30分钟到2小时内给予。术中也可能会用到止血药、抗肿瘤药物、促进创面愈合的药物等，这些药物大部分是计划性的，但某些情况下，也有手术中临时需要紧急使用的计划外的药物。美国学者报道过手术室成立卫星药房的运营经验，事实证明这项创新性的改革具有明显的成本效益比。国内部分医院也曾对此有过探索，有的派药师驻点协助麻醉科和手术室进行药品管理，有的开设小型药房或提供标准化配置的药箱kit但这些探索仍局限于麻精药品、血管活性药物、镇静药物及扩容药物等。因国内大多数医院仍沿用前述案例中的术前术中用药医嘱处理流程，这样“急煞人”的案例时有发生。现况调查与原因分析:在改进前，术前术中用药医嘱的处理流程是：手术医生以“领药”形式开立择期手术的术前术中用药一病房护士执行医嘱T病区药房药师检索医嘱，调剂、发放药品T病房护士核对并将药品储存于治疗室一手术当天将手术病人送到手术室时携带术前术中药品T手术室准备间护士核对、冲配、给药一手术一手术中若必须使用手术室没有储备的药时，医生开医嘱一病房护士执行医嘱一病区药房药师检索医嘱，调剂、发放药品到病房一病房护士核对将药品送到手术室。医疗实践表明，这种流程存在显而易见的缺陷，具体见图1。药品流：药记,各病房，手术室图1：术前术中用药医嘱处理流程的缺陷PDCA循环：P考虑到传统术前术中用药医嘱处理流程缺陷多，我院自20XX年1月起开展“术前术中用药医嘱处理流程的改进”的质量改进项目。成立专项小组。成员来自病区药房、静脉用药调配中心(PIVAS)护理部、院感科、信息科、医务部、后勤管理中心和质量管理办公室。改进小组依靠团队协作，针对图1所列的不合理流程和原因制定相应对策，确立新的流程，首先从普外科和泌尿外科试点，再逐步推广。预期目标：配合手术室术前用药timeout顺利开展，术前抗菌药能在划刀前0.52小时内使用；提升术前术中用药管理，做到规范配送；降低各病区护理单元的工作量，保证药物安全；确保每一条术前用药和术中用药的合理性。质量监测指标包括：作业效率、病区满意度、医嘱合理性。另外，将静脉用药调配中心审方药师的表单记录、外差记录登记、不良事件和近似错误无责呈报系统、临床调查反馈单作为数据分析来源。数据收集的方法是由PlVAS部门负责人落实进行统计分析。其样本量大小为全院所有术前术中药物医嘱。数据监测期限为20XX年1月至20XX年1月，每两月进行一次监测。D明确各部门的职责。1.PIVAS：起草、设计和完善新的流程；审核医嘱，保证每一份术前用药医嘱的合理性；集中配置术前用抗菌药皮试液；保证药品调剂正确和单剂量包装；与护理部、IT中心(信息中心)共同完成新流程的扫楼层式培训。例如：深色背景的医嘱是头抱哇胯钠3g+0.9%氯化钠注射液100ml术前30min静咏滴注，药师将鼠标移至这份医嘱时，还可直观地看到患者的其他信息（如当前使用的所有药物、过敏史、是否妊娠以及临床检验值）。1.1 T中心（信息化部门）：从软件上保证医嘱的完整性、手术日安排与药物医嘱的关联性、手术室电脑退药的正确性、设计术前用药审方检索界面，改进电子病历医嘱录入，制定手术病人术前用药开立操作说明（医生工作站）手术病人术前用药开立操作说明（护士站）。3 .护理部：病房护士负责执行医嘱，检查新流程下医嘱是否规范。在核对医嘱时做出判断，如果该科室已启用术前用药，且给药方式为“带手术室”的用药医嘱没有关联手术申请单，护士应停止执行医嘱。手术室护士负责签收、输液配置.给药和收集反馈意见。4 .医务部：发布调整手术病人术前用药开立医嘱的通知。医生在开立术前用药或填写手术申请单时，要将手术和对应的术前用药相关联。有两种情形：一是先开术前用药医嘱，再开手术申请单；二是先开手术申请单.再开术前用药医嘱。以前者为例说明操作要求：在开术前用药医嘱时，给药方式须为“带手术室”，在医生嘱托中填写具体的用药时间，如“术前30分钟静滴”。术前用药医嘱应开“成组液体”，不要漏开溶媒，然后开手术申清单。当手术申请单填写完毕，点击“保存”时会弹出提示框.选择未对应手术的术前用药与之关联匹配完毕查看“医嘱详细信息”，可看到提示“医嘱已经关联手术二5 .院感科：建立手术病人术前抗生素使用标准流程，监测术前抗菌药物预防使用时机符合率。6 .后勤管理中心：负责培训和控制物流工人运送药品的质量。7 .质量管理办公室：协调各成员单位的工作。C经过综合干预和跨团队协作.相比改进前（2C）XX年1月前），改进后（20XX年12月30日之后）的术前术中用药医嘱处理流程已明显优化。具体体现在：1 .里程碑式地实现了药师对术前术中用药医嘱的审核，确保了手术用药的规范性。在改进前，有50%的术前用抗菌药用法不规范，无配套溶媒，借此平台，PIVAS药师加强对抗菌药品种不合理的选择进行拦截和干预.以响应卫生部（现国家卫计委）围手术期抗菌药合理使用的相关指导原则。比如，药师发现夫西地酸钠静脉滴注术前给药,该药物说明书明确要求24小时缓慢静滴，显然不适合围手术期预防用药，因此予以拦截，建议医生改用其他抗菌药。2 .极大改善配送效率。带手术室药品流程由原来的“药房一各病房一手术室”变为“配置中心一手术室”，减少药品发送环节，大大缩短配送耗时。尤其是配置中心将带手术室ST纳入语音报警系统，更是确保了手术台上的病人能及时用药。同时，与改进前没有跟踪药品配送状态相比，改进后术前术中用药医嘱的环节处理变得可控，责任明确，100%实现电子追踪*3 .手术室的压力明显缓解，核对效率显著提高。手术室日均手术量过百，术前术中用药品种繁多且用法各异，给术前准备带来极大挑战。PIVAS对带手术室药品100%实施单剂量调剂、单剂量包装，极大地提高了手术病房护士核对效率，且降低了差错率，缓解了工作压力。4 .术前术中用药在各病房零存放，优化病区药品管理。流程改进前，各病区护理单元出现大量术前术中用药，其中包含需冷藏药品和高危药品，安全风险高5 .临床满意度高。改进前，手术室抱怨病区的事时常发生一一因为常有病房送往手术室的抗菌药、术中止血药等做得不周全，影响到手术划刀时间。而改进后，此类抱怨完全消失。6 .抗菌药物术前1小时内预防使用时机符合率显著提高。以髓关节置换手术为例，从项目改进前40%提高至改进后的80%左右，差异有显著意义（P<0.01）oA在本项目的推进中，我院制定和完善了手术病人术前抗生素使用标准操作流程手术病人术前用药开立操作说明（医生工作站）手术病人术前用药开立操作说明（护士站）。进一步的改善空间：在手术麻醉部建立卫星PIVAS,麻醉手术部所有的用药经这里调剂和发出，彻底省去药物配送环节，进一步提高作业效率，还可保证术前使用的静脉输液在无菌环境下配置。PIVAS药师在原先合理用药干预的基础上，增强对抗菌药品种不合理选择进行拦截和干预。如20XX年7月27日，术前用抗菌药物品种分析显示，有12%的患者在术前预防应用磺节西林钠。该药物属于抗铜绿假单胞菌青霉素类，虽属非限制性抗菌药，但需严格掌握应用指证，不合适术前预防用药。审方药师若能运用本项目建立的审方流程，进一步切入到术前用抗菌药品种合理性的把控，一旦发现不适宜医嘱即予拦截,则更能体现专业价值。