淮南矿业顾桥煤矿 “2·5”机电事故调查报告.docx

2023年2月5日14时11分，淮南矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮南矿业集团）顾桥煤矿（以下简称顾桥煤矿）1名操作人员在1315（3）底抽卷掘进工作面迎头带式输送机用自移机尾（以下简称自移机尾）操纵阀组处启动乳化液泵时，被乳化液泵组件（蓄能器壳体和先导阀）击中头部，经抢救无效于2月12日11时10分死亡，直接经济损失120.03万元（不含事故罚款）。一、事故发生单位及相关单位概况淮南矿业集团（因企业改制，2018年5月更名为淮河能源控股集团，原名仍使用）为安徽省国有煤矿企业，设有淮南矿业集团煤业分公司（以下简称煤业分公司）等10个二级公司，安全环保部等10个职能部门，物资采供中心等10个服务支持机构。顾桥煤矿隶属于煤业分公司，位于凤台县顾桥镇，证照齐全有效，为合法生产矿井。2003年11月1日开工建设，2007年4月28日正式投产，核定生产能力9.0Mt/a。顾桥煤矿部分掘进工作面带式输送机用自移机尾由沈阳天安科技股份有限公司（以下简称天安科技）生产，自移机尾配套南京六合煤矿机械有限责任公司生产的乳化液泵，乳化液泵配套浙江奥莱尔液压有限公司生产的液压囊式蓄能器。二、事故发生的原因（一）原因分析1.乳化液泵液压系统产生超过60MPa的高压。（1）乳化液泵电机启动后，泵站液压系统产生压力，压力达到卸载阀调定压力（W35MPa）时，卸载阀未卸载；压力持续上升到安全阀开启压力（39MPa）时，安全阀也未能开启。（2）经合肥通用机电产品检测院有限公司对事故安全阀进行检验，测试压力升至50MPa时，安全阀仍未开启。（3）事故现场泵站耐震压力表（量程60MPa）在无压状态时指针停留在9MPa,没有归零。（4）经合肥通用机械研究院特种设备检验站有限公司试验，同厂家同型号高压软管（许用工作压力54MPa）端部的球阀密封处在75MPa时出现泄漏；同厂家同型号蓄能器液压爆破试验中当压力升至97MPa时，蓄能器阀端密封处泄漏。2.蓄能器被破坏。乳化液泵启动后液压系统产生超过60MPa的过高压，超出蓄能器壳体自身可承受的压力，进而壳体产生塑性变形，导致蓄能器支承环进液口阀体拉脱，连接高压管接头脱裂，壳体卸压后气囊爆裂，壳体飞出。（二）直接原因自移机尾操作人员启动乳化液泵时，卸载阀、安全阀未动作，液压系统产生超出蓄能器可承受的高压，导致支承环、进液口阀体拉脱，壳体飞出，撞断卸载阀的先导阀，击中操作人员头部。（三）间接原因1 .乳化液泵站液压系统压力达到卸载阀调定压力时，卸载阀未卸载。2 .乳化液泵站液压系统压力持续上升至安全阀开启压力时，安全阀未开启。3 .生产厂家未按照协议要求派员到矿进行技术服务，未对矿自移机尾乳化液泵站检修人员进行专门培训，自移机尾安装结束后未共同验收，乳化液泵站使用说明书中没有卸载阀、安全阀等安全设备维护保养内容。4 .现场安全管理不到位。操作人员未对自移机尾乳化液泵管路连接等进行检查，未设置警戒，开启乳化液泵前未进行安全确认。5 .安全培训教育不到位。矿自移机尾乳化液泵检修人员未接受设备厂家检修维护专门培训，对乳化液泵卸载阀、安全阀等安全设备检查内容不熟悉。三、事故类型经分析认定，该起事故为机电事故。四、事故性质经调查认定：这起事故是一起因自移机尾乳化液泵启动后，卸载阀、安全阀未动作，液压系统产生过高压，蓄能器壳体飞出，撞断卸载阀的先导阀，击中操作人员头部的生产安全责任事故。