医疗安全不良事件报告与监测管理规定.docx

医疗安全不良事件报告与监测管理规定第一章总则第一条为落实患者安全目标，及时发现医疗安全隐患，防范医疗事故，确保医疗安全，根据国家和地方有关规定，结合我院实际，制定本规定。第二条医疗安全不良事件（以下简称不良事件），是指在医院运行和医疗活动中，出现下列情况之一者：一是可能影响患者的诊疗结果，增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗缺陷的因素及事件；二是可能影响医务人员人身安全的因素及事件；三是可能影响医疗工作正常运行的因素和事件。第三条本规定适用于医院内部发生的除药品、医疗器械、输血和院内感染以外的其他不良事件的报告和监测管理。涉及药品、医疗器械、输血和院内感染的不良事件按相关规定要求和信息系统内容报告。第二章机构与分工第四条不良事件的报告与监测，贯彻自下而上、分级负责的原则，实行科主任负责制，临床部属地管理，医务部为主管部门。第五条医疗处（一）对恶意错报、漏报、瞒报、延报情况及目标值完成情况定期实施目标考评。（二）定期对不良事件管理情况进行分析和讲评，持续改进。（三）组织年终奖励。第六条医疗质量控制办公室（一）根据国家等级医院评审A类标准每百张床位应当报告不良事件30例要求，设定部门（科室）年度报告目标值。（二）负责信息系统的运行、维护和优化。（三）负责不良事件的监督整改和汇总整理。（四）每月向医疗处提交恶意错报、漏报、瞒报、延报信息；每季度进行统计分析并将不良事件报告的目标值完成情况一同提交医疗处。第七条各临床部（一）设置不良事件处置兼职联络员一名，定期登陆不良事件管理系统查看、跟踪处置情况。（二）每月向医疗质量控制办公室提交严重不良事件分析报告。对需要修订制度和改进流程的不良事件，每年至少向医疗处提交一次相关意见报告。第八条各单位科室（一）设置不良事件报告联络员两名，其中医师和护士各一名，分别汇总本科室医师和护士发现的不良事件，并负责报告、分析以及与管理部门沟通协调。（二）定期召开质量分析会，组织对不良事件相关的制度学习、业务培训和成因分析，提出具体整改意见和建议，并在科室医疗质量记录本上做好记录。第三章分级与报告第九条不良事件分为四个等级，其中I级、II级属于强制性上报事件；In级、IV级属于鼓励上报事件。（一）I级事件（警告事件），是指非预期的死亡和非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）11级事件（不良后果事件），是指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（三）III级事件（未造成后果事件），是指虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）IV级事件（隐患事件），是指由于及时发现错误，或可能有发生不良事件的隐患，但未形成事实。第十条不良事件应当按照“主动、保密和公开”的原则上报。（一）主动性：各部门、科室和个人发现不良事件应当主动上报，培养不良事件报告文化，发挥个人质控作用。（二）保密性：对报告人员、当事人员、处置人员以及管理人员等个人信息，应当保密。（三）公开性：不良事件信息和分析结果，在医院内部网络和文件上由主管职能部门公开共享，用于医疗质量的持续改进和管理。公开的内容不涉及报告人和事件所含的个人信息。第十一条不良事件上报流程（一）发生（发现）已导致（可能导致）医疗缺陷的不良事件时，应当先救治、再报告，立即采取有效措施，防止损害扩大；应当早发现早报告，可采取电话、网络、口头以具名或匿名形式上报。（二）I、11级事件报告流程医务人员发现I、II级事件时，应当立即处置，最大能力的降低损害，电话报告医务部或院务部值班室。在24小时内，登陆不良事件报告系统，完成网络填报。（三）IILIV级事件报告流程医务人员发现11LW级事件时，应当及时干预，阻止不良事件发展，口头报告上级医师或管理人员。在5个工作日内，登陆不良事件报告系统，完成网络填报。（四）特殊情况报告流程当不良事件报告系统更新维护时，可通过电话报告医疗质量控制办公室，同时填写医疗安全不良事件报告表（见附件），送达医疗质量控制办公室备存，当系统正常运行后，通过网络补报。第四章考评与奖惩第十二条对主动报告不良事件的当事人和当事科室，视不良事件的严重程度和处置是否及时给予一定的免责处理；对恶意错报、漏报、瞒报、延报情况，按不良事件严重程度给予相应目标考评扣分处理。已构成医疗缺陷的不良事件，依据医疗纠纷防范和处理实施办法办理。第十三条科室报告不良事件的目标值完成情况与每季度最后一个月的目标考评挂钩。第十四条每年年终设立两个奖项，并分别给予现金奖励。一是优秀报告奖，获奖对象是对不良事件报告及时、处置有效的个人；二是优秀单位奖，获奖对象是对不良事件管理、处置好的单位或科室。不同人员上报同一不良事件，给予首报人员奖励。第五章附则第十五条本规定自下发之日起施行，由医务部医疗处负责解释。附件：医疗安全不良事件报告表报告日期：年月日时分发生日期：年月日时分A患者资料L患者姓名：2.年龄：3.性别：口男口女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员：B.不良事件情况7.不良事件主要表现：8.不良事件发生场所：口急诊口门诊口病区口医技部门口行政后勤部门口其它：C.不良事件类别口一般事件重大事件口患者识别：诊疗过程中识别患者或身体部位发生错误（不包括手术患者或部位错误）。口检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血等。口手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内等。口麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误、麻醉过程中不认真观察病情变化等。口医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等。口烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。口管路事件：如管路滑脱、自拔等。口针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。口跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。口特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品。口公共设施事件：医院建筑、通道设计不合理等。口治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件等。口伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等。口患者不满：患者或家属对工作人员不满。口非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。口患者约束事件：不适当约束或执行合理约束。口医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程不畅或沟通信息失真导致，包括检验检查结果判读错误或沟通不良等。口不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处置。口其它事件：非上列不良事件。D.不良事件发生对患者或家属的影响潜在不良事件口无伤害口轻度伤害口中度伤害口重度伤害口极重度伤害E.不良事件发VU后及时处理与分析立即通知人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设施不良耗材不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：不良事件处理情况：F.不良事件评价主管部门意见陈述：G.持续改进措施报告人：医师口技师口护士口其他口报告人签名：联系地址：联系电话: