滕州市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表.docx

滕州市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片身份证号医保证号参保类别参保单位申报病种家庭住址联系电话是否增加病种申请鉴定主要原因及病史情况：疾病诊断：诊断医师（科室主任或副主任以上医师）签名：年月日医院认定意见：医保办（盖章）经办人（签名）年月日查体记录及鉴定意见：专家意见：年月日医疗保障部门审核意见：年月日一、门诊慢性病申报表填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；2 .如本次申请是新增加病种，请在“是否增加病种”栏请填写“是”，不是请填写“否”；3 .申请鉴定主要原因及病历情况栏，由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；4 .医院认定意见栏由诊断医师所在医院医保办填写、盖章；5 .查体记录及鉴定意见栏，由医疗保障部门组织鉴定工作专家库专家现场填写。二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：1.门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；6 .医疗保险证（卡）复印件一份；7 .身份证复印件一份；8 .二级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；9 .近两年住院病历有效复印件；10 一寸照片两张，增加病种的可提供一张；11 医疗保险统筹费用结算单。三、鉴定须知1.所有申报材料作为专家鉴定依据，提交之后无论通过与否概不退回，有其他用途者自行留存备份；2.查体未到者请于通知查体之日起一月内自行取回材料，逾期不予退回；3,所有申报鉴定者，请自觉遵守职工基本医疗保险门诊慢性病申报、鉴定程序。申请人或代理人（签名）