特种设备安全隐患自查表.docx

附件1：特种设备安全隐患自查表使用单位名称（盖章）联系人电话单位地址序自查项目锅炉（台）压力容器（台）压力管道（条/总长度）电梯（台）起重机械（台）场车（辆）备注1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况X7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构口有机构名称：无10管理人员有专职人兼职人口无安全管理员是否持证：口有口无11特种设备安全管理制度已制定未制定提供材料（加盖公章）12事故应急救援预案已制定口未制定提供材料（加盖公章）13特种设备安全技术档案已建立口未建立14特种设备维护保养按规定维护保养口未按规定维护保养15特种设备自行检查口按规定自行检查口未按规定自行检查自查填报人联系电话填写日期注：本人申明对上述填写内容的真是情况负责。申明人：注：L使用特种设备（不含气瓶）50台以上（含50台）的单位需设置特种设备安全管理机构并配备安全管理负责人;2.使用特种设备（不含气瓶）20台以上（含20台）的单位需配备取得相应资质的专职特种设备安全管理员；3.使用特种设备（不含气瓶）20台以下的单位需配备兼职特种设备安全管理员。特种设备隐患整改表单位名称（盖章）存在的主要问题整改措施整改期限责任人及联系方式备注特种设备登记表填表时间:单位名称（公章）法人代表联系电话特种设备专兼职管理人员姓名联系电话手机号码序号设备名称设备使用地点使用证号设备注册代码检验日期下次检验日期维保单位（电梯）12345678910特种设备从业人员登记表填表时间:单位名称（公章）法人代表联系电话特种设备专兼职管理人员姓名联系电话手机号码号序号姓名身份证号作业项目证书编号发证日期有效日期备注12345678910