X医院非计划再次手术管理制度.docx

非计划再次手术管理制度为进一步加强医院手术分级管理，促进手术科室及医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）最新要求，制定本制度。1.非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症而需要进行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次手术。2,手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术与有创操作分级管理制度，术前做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。3 .实施非计划再次手术的科室必须在术前主动报告医教科，择期手术术前24小时内，急诊手术术前电话报告医教科或医院总值班。4 .非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。5 .各手术科室必须建立非计划再次手术记录本，记录内容主要包括：患者姓名，性别、年龄、住院号、入院时间，入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析，再次手术后情况等。发生“非计划再次手术”后一周内，由科主任主持在全科内进行讨论，分析发生原因、提出整改措施，并填写自贡市沿滩区人民医院“非计划再次手术”报表一式两份，一份科内保存，一份报送医教科。医教科定期对全院手术患者进行检查，若发现瞒报、漏报、缓报情况，对责任人及所在科室科主任按相关规定进行处罚。6 .医教科定期组织“医院技术管理委员会”相关委员对上报病例进行讨论分析，查找原因，提出整改措施，当事科室按整改意见进行整改，并将整改情况书面上报医教科。7 .医院将“非计划再次手术”作为对手术科室医疗质量与安全评价的重要指标，并作为对手术科室质量控制及手术医师资格与能力评价、授权的重要依据。