辅导机构尽职调查工作核对表.docx

辅导机构尽职调查工作核对表辅导对象辅导机构及保荐代表人尽职调查的核查事项（视实际情况填写）（一）辅导对象主体资格1辅导对象生产经营和本次募集资金项目符合国家产业政策情况核查情况2辅导对象拥有或使用的专利是否实际核验并走访国家知识产权管理部门取得专利登记簿副本核查情况是口否口备注3辅导对象拥有或使用的商标是否实际核验并走访国家工商行政管理总局商标局取得相关证明文件核查情况是口否口备注4辅导对象拥有或使用的计算机软件著作权是否实际核验并走访国家部门取得相关证明文件核查情况是口否口备注5辅导对象拥有或使用的集成电路布图设计专有权是否实际核验并走访国家知识产权局取得相关证明文件核查情况是口否口备注6辅导对象拥有的采矿权和探矿权是否实际核验辅导对象取得的省级以上国土资源主管部门核发的采矿许可证、勘查许可证核查情况是口否口备注7辅导对象拥有的特许经营权是否实际核验并走访特许经营权颁发部门取得其出具的证书或证明文件核查情况是口否口备注8辅导对象拥有与生产经营相关资质（如生产许可证、安全生产许可证、卫生许可证是否实际核验并走访相关资质审批部门取得其出具的相关证书或证明文件等）核查情况是口否口备注9辅导对象曾发行内部职工股情况是否与相关当事人当面访谈的方式进行核查核查情况是口否口备注10辅导对象曾存在工会、信托、委托持股情况，目前存在的一致行动关系的情况是否以与相关当事人当面访谈的方式进行核查核查情况是口否口备注（二）辅导对象独立性11辅导对象资产完整性实际核验是否存在租赁或使用关联方拥有的与辅导对象生产经营相关的土地使用权、房产、生产设施、商标和技术等的情形核查情况是口否口备注12辅导对象披露的关联方是否实际核验并通过走访有关工商、公安等机关或对有关人员进行当面访谈等方式进行核查核查情况是口否口备注13辅导对象报告期关联交易是否走访主要关联方，核查重大关联交易金额真实性和定价公允性核查情况是口否口备注14辅导对象是否存在关联交易非关联化、关联方转让或注销的情形核查情况(三)辅导对象业绩及财务资料15辅导对象的主要供应商、经销商是否全面核查辅导对象与主要供应商、经销商的关联关系核查情况是口否口备注16辅导对象最近一个会计年度并一期是否存在新增客户是否以向新增客户函证方式进行核查核查情况是口否口备注17辅导对象的重要合同是否以向主要合同方函证方式进行核查核查情况是口否口备注18辅导对象的会计政策和会计估计如辅导对象报告期内存在会计政策或会计估计变更，是否核查变更内容、理由和对辅导对象财务状况、经营成果的影响核查情况是口否口备注19辅导对象的销售收入是否走访重要客户、主要新增客户、销售金额变化较大客户，核查辅导对象对客户所销售的金额、数量的真实性是否核查主要产品销售价格与市场价格对比情况是否核查辅导对象前五名客户及其他主要客户与辅导对象及其股东、实际控制人、莹事、监事、高管和其他核心人员之间是否存在关联关系是否核查报告期内综合毛利率波动的原因核查情况是口否口是口否口是口否口是口否口备注20辅导对象的销售成本是否走访重要供应商或外协方，核查公司当期采购金额和采购量的完整性和真实性是否核查重要原材料采购价格与市场价格对比情况是否核查辅导对象前五大及其他主要供应商或外协方与辅导对象及其股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员和其他核心人员之间是否存在关联关系核查情况是口否口是口否口是口否口备注21辅导对象的期间费用是否查阅辅导对象各项期间费用明细表，并核查期间费用的完整性、合理性，以及存在异常的费用项目核查情况是口否口备注22辅导对象货币资是否核查大额银行存款账户的真实性，是否查阅辅导对象银行账户资料、向银行函证等是否抽查货币资金明细账，是否核查大额货币资金流出和流入的业务背景核查情况是口否口是口否口备注23辅导对象应收账款是否核查大额应收账款项的真实性，并查阅主要债务人名单，了解债务人状况和是否核查应收账款项的收回情况，回款资金汇款方与客户的一致性还款计划核查情况是口否口是口否口备注24辅导对象的存货是否核查存货的真实性，并匕抽盘大额存货酊阅辅导对象存货明细表，实地核查情况是口否口备注25辅导对象固定资产是否观察主要固定资产运行，的真实性青况，并核查当期新增固定资产核查情况是口否口备注26辅导对象银行借款情况是否走访辅导对象主要借款银行，核查借款情况是否查阅银行借款资料，是否核查辅导对象在主要借款银行的资信评级情况，存在逾期借款及原因核查情况是口否口是口否口备注27辅导对象应付票据情况是否核查与应付票据相关的合同及合同执行情况核查情况是口否口备注（四）辅导对象的规范运作、内部控制或公司治理的合规性28辅导对象的环保情况辅导对象是否取得相应的环1主要经营所在地核查生产过，环保支出及环保设施的运转彳呆批文；是否实地走访辅导对象隹中的污染情况、了解辅导对象青况核查情况是口否口备注29辅导对象、控股股东、实际控制人违法违规事项是否实际核验并走访工商、税收、土地、环保、海关等有关部门进行核查核查情况是口否口备注30辅导对象董事、监事、高管任职资格情况是否以与相关当事人当面访谈、登陆有关主管机关网站或互联网搜索方式行核查核查情况是口否口备注31辅导对象董事、监事、高管遭受行政处罚、交易所公开谴责、被立案侦查或调查懵况是否以与相关当事人当面访谈、登陆监管机构网站或互联网搜索方式行核查核查情况是口否口备注32辅导对象税收缴纳是否全面核查辅导对象纳税的合法性，并针对发现问题走访辅导对象主管税务机关核查情况是口否口备注（五）辅导对象其他影响未来持续经营及其不确定事项33辅导对象披露的行业或市场信息是否独立核查或审慎判断招股说明书所引用的行业排名、市场占有率及行业数据的准确性、客观性，是否与辅导对象的实际相符核查情况是口否口备注34辅导对象涉及的诉讼、仲裁是否实际核验并走访辅导对象注册地和主要经营所在地相关法院、仲裁机构核查情况是口否口备注35辅导对象实际控制人、董事、监事、高管、其他核心人员涉及诉讼、仲裁情况是否走访有关人员户口所在地、经常居住地相关法院、仲裁机构核查情况是口否口备注36辅导对象技术纠纷情况是否以与相关当事人当面访谈、互联网搜索等方式进行核查核查情况是口否口备注37辅导对象与保荐机构及有关中介机构及其负责人、董事、监事、高管、相关人员是否存在股权或权益关系是否由辅导对象、辅导对象主要股东、有关机构及其负责人、董事、监事、高管和相关人员出具承诺等方式进行核查核查情况是口否口备注38辅导对象的对外担保是否通过走访相关银行进行核查核查情况是口否口备注39辅导对象律师、会计师出具的专业L是否对专业机构出具的意见或签名情况履行审慎核查，并对存在的疑问进行了独立审慎判断核查情况是口否口备注40辅导对象从事境外经营或拥有境外资产情况核查情况41辅导对象控股股东、实际控制人为境外企业或居民核查情况二本项目需重点核查事项42核查情况是口否口备注三其他事项43核查情况是口否口备注保荐代表人承诺：本人已根据证券法、证券发行保荐业务管理办法和保荐人尽职调查工作准则等规定履行了尽职调查义务,对上列事项及其他重要事项的核查验证遵循了审慎和勤勉的原则，对招股说明书及整套申请文件所披露或申报的信息和情况做了全面恰当的核验，辅导机构履行了所有必要的工作程序，确信信息披露和申报情况真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。推荐后将对辅导对象的情况进行持续跟踪和补充尽职调查，并将依照规定履行及时、主动修改和更新的义务。本人及近亲属、特定关系人与辅导对象之间不存在直接或间接的股权关系、其他非正常关系，不存在通过从事保荐业务谋取任何不正当利益的情形。如违反上述承诺，本人自愿接受中国证监会根据有关规定采取的监管措施或行政处罚。签名：年月日