市基本医疗保险定点医药机构信息变更表.docx

XX市基本医疗保险定点医药机构信息变更申请表医药机构名称医保国家编码医药机构地址所属行政区所属街道所有制形式医药机构类别经营性质医保等级法定代表人（负责人）联系电话医保负责人联系电话变更内容法定代表人（负责人）签名：（机构印章）年月日经办科室经办人：复核人：经办科（室）负责人：年月日经办机构负责人：年月日主要负责人：年月日说明：重要信息涉及等级变更时，需经办机构分管负责人、主要负责人签字。医药机构名称医保国家编码医药机构地址所属行政区所属街道所有制形式医药机构类别经营性质医保等级法定代表人（负责人）联系电话医保负责人联系电话增设内容门诊单病种口生育门诊口日间手术口住院单病种床日住院口生育住院家庭病床其他法定代表人（负责人）签名：（机构印章）年月日经办科室经办人：复核人：经办科（室）负责人：年月日经办机构负责人：年月日主要负责人：年月日医药机构名称医保本地编码医药机构地址医保国家编码医保等级联系人联系电话申请事项我机构已完成信息系统测试工作，现申请医保联网结算。医药机构负责人：日期：验收项目验收材料验收内容验收情况智能监控系统运行情况1.智能监控系统视频监控进销存数据挖掘指静脉生物识别认证远程查床DRG监管已安装并使用的智能监控系统：2.智能监控系统是否运行正常3.视频监控系统安装位置是否规范智能监控系统验收经办人员：日期：智能监控系统验收科（室）负责人：日期：医药服务科验收经办人员：日期：医药服务科负责人：日期：医保经办机构负责人：口期：XX市基本医疗保险定点医药机构验收整改通知书你机构于年月日向医保经办机构提出定点医药机构开通医保服务验收申请，经验收，不符合开通医保服务标准，主要存在以下问题需要整改：1. 2. 3. 4. 在收到本通知书后进行整改，并于30个工作日后向本机构提出验收申请。联系人：联系电话：（公章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，