国家文化和科技融合示范基地申报表（单体类）.docx

附件4国家文化和科技融合示范基地（单体类）申报单位（加盖公章）基地负责人推荐部门国家文化和科技融合示范基地管理办公室二零二二年制填表说明：一、本国家文化和科技融合示范基地申报表（单体类）（以下简称申报表）为申报认定“国家文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各省、自治区、直辖市、计划单列市、新疆生产建设兵团科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。二、申报表可在科技部官网（三、申报单位在填写申报表时，须对照国家文化和科技融合示范基地管理办法的相关要求，并按照本申报表的格式如实填写，若无该项内容可直接填“无二如填表内容虚假，一经发现，将取消申报认定资格。四、本申报表须同时附以下材料：（1）申报书（包括发展历程、主要产品和服务介绍、管理制度和组织架构、技术研发集成应用情况、科技助力文化行业转型升级情况、新兴文化业态的培育情况、新技术产业化推广应用成效、基地对当地文化和科技融合发展所产生的推动作用情况等）；（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、重点任务、具体举措、预期效益、文化重点领域核心关键技术进展情况以及相应的年度推进计划等）；（3）基地近3年来（成立不足3年的自成立之日起）所获国家级和省级奖励、荣誉和扶持情况。（4）基地为企业的，应提供以下材料：营业执照、组织机构代码证、税务登记证的复印件，如企业登记模式为三证合一，则仅提交营业执照复印件；最近2年经会计师事务所审计的年度财务报表；开户银行开具的企业信用状况的资信证明；税务部门提供的上一年度完税证明。（5）基地为事业单位的，应提供以下材料：事业单位法人证书、组织机构代码证、税务登记证的复印件，如事业单位登记模式为三证合一，则仅提交事业单位统一社会信用代码证；最近2年的年度财务报告。五、本申报表中所填写的数据需提供有效证明材料。国家文化和科技融合示范基地申报表（单体类）申报单位名称成立时间基地负责人及职务办公电话/手机基地联系人及职务办公电话/手机通讯地址邮政编码E-mail传真基地业务情况主营业务主要产品市场占有率行业排名、荣誉及国家/行业标准制定情况形成的新技术、新模式服务于本行业及上下游的情况科技企业为文化行业提供科技支撑的相关产品收入情况或者文化企事业单位采用新技术开发文化服务新业态或新业务情况基地基本情况介绍（500字以内）经济效益收入总额（万元）利润总额（万元）纳税总额（万元）文化科技产品收入（万元）201920192019201920202020202020202021202120212021社会效益获得国家级荣誉称号/奖项数量获得省级荣誉称号/奖项数量201920192020202020212021从业者情况基地职工数量具有本科以上学历人员占当年职工总数的比例创新绩效研发投入资金额（万元）购买技术服务的费用（万元）201920192020202020212021累计拥有专利数量累计拥有商标数量累计拥有著作权数量201920192019202020202020202120212021获得政府资金支持情况获国家级专项资金支持金额（万元）获省级专项资金支持金额（万元）201920192020202020212021目标计划未来3年营业收入年均增速未来3年年均研发投入（万元）未来3年新获自主知识产权数量省级科技行政管理部门和党委宣传部门审核意见（科技行政管理部门盖章）（党委宣传部门盖章）年月日年月日