三叉神经痛诊疗常规.docx
三叉神经痛诊疗常规【概述】三叉神经痛是一种在三叉神经分布区出现的反复发作的阵发件剧病，为神经性疼痛疾患中最常见者。据国内统计，本病发生率约为182/10万人。三叉神经痛多于中年后起病，男性多于女性（国外报道相反），疼痛大多位于单侧，以右侧多见。疼痛发作分布区以H、In支分布区最常见，双侧痛仅占L4%4.2%。在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性二种。前者通常指不表现神经系统体征者，其病因迄今尚未完全明了，过去有些学者认为病变在周围，即某些病变侵犯丁三义神经后根或半月节。如病毒感染，岩骨崎抬高压迫三叉神经后根。圆孔或卵圆孔狭窄挤压三叉神经,供血动脉硬化导致半月神经节和后根的退行性变及颈内动脉压迫神经等假说，亦有的学者认为病变在中枢，如丘脑或脑干中某些部位存在有器质性或功能性改变。在60年代Gnrdner提出小脑桥脑角异常位置的血管压迫三叉神经后根可引起疼痛发作，共原理解释为，由于血管对神经的长期压迫、导致受压局部的神经纤维产生局限的脱髓鞘变.以致相邻的两纤维之司发生“短路”，微小的触觉刺激通过短路传人中枢.而中枢传出的冲动亦可经过短路变为传入冲动，如此反复积累，达到痛觉神经元的“阈值”而引起疼痛发作，据近年来临床观察，的确大多数三叉神经痛患者在小脑桥脑角处的三叉神经后根，受到异位血管的压迫，而解除异常压迫后，疼痛得到缓解或解除。止前，三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经根脱髓鞘病变引起三叉神经痛.在这一点上的认识基本趋丁一致。但亦有不支持上述学说的作者，如Hardy和Rhotron,他们在无选择尸解中。发现在桥小脑角的三叉神经根与血管接触者占50%以上。Adams等对三叉神经痛患者行后颅凹探查术，发现83%有神经血管接触，但确实造成压迫者仅占11%。继发性三叉神经痛一般指可发现与疼痛发作有关的器质件病变。较常见的有桥小脑角肿瘤，以胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤多见，另外，还有颅底蛛网膜炎、颅中窝肿瘤、颅底转移癌、颅骨肿瘤、畸形、多发性硬化、三叉神经根炎等，继发性三叉神经痛常表现有神经系统阳件体征。另外。某种传入神经阻滞性疾病也可引起：经分布区的疼痛，如带状疤疹后疼痛，多位I支分布区，三叉神经根切断术后的麻木性疼痛等。诊断】1、临床表现疼痛是本病最突出的表现。疼痛的发作前常无先兆。为骤然闪电样发作.性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样，历时12分钟后骤然停止。一次发作期间完全无痛。发作期过后，自然间歇期可达数月至数午。随着病程加长，发作频率增加.疼痛程度加重。自然日歇期缩短及至终日发作。疼痛发作时思者十分痛苦，有的突然木呆而不敢多动，常以手掌紧按面部或用力揉搓，长此造成患侧而部皮肤粗糙.增厚,眉毛脱落.稀少。三叉神经痛的疼痛部位仅限于三叉神经分部区。多为单侧.右侧居多，双侧者极少见。初时疼捅常极在某一分部区内，以后可逐渐扩散。最常见是H、In支分布区内，其次是单纯II支或III支.三支同时受累者少见.单纯I支者少见。半数以上患者可有疼痛触发点，称之为“触发点”或“板机点”。常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊粘膜等处.对轻触极为敏感.可引起疼痛发作。此外，面部的机械刺激.如谈话、进食、洗脸、刷牙或风吹等也可引起发作。以致病人对自己的行动极为小心.甚至畏惧进食.洗脸、漱口等，使面容污秽，营养不良。三叉神经痛患者在疼痛发作时尚可出现流泪、流涎、面部抽功等伴随症状。原发性三叉神经涌思者虽疼痛剧烈，但神经系统检查却无阳性发现。少数病人，久病后疼痛区呈现感觉减退'这可能与以往经过多种保守治疗有关，如针灸、敷药、理疗、药物局部封闭等。对这类患者应详细询问病史和检查，以除外继发性三叉神经痛。2、辅助检查MRTA头颅MRI、CT等。MRTA检查多可见压迫三叉神经的血管。【鉴别诊断】与胆脂瘤引发的继发性三叉神经痛，偏头痛、舌咽神经痛相鉴别治疗】手术适应征、禁忌症：1、三叉押经显微血管减压术是原发性三又神经痛首选的手术方法，如治疗无效或复发时可采用后根切断术、半月节甘油注射及射频损毁术。对于年老体弱.全身其他系统疾病不适于开颅子术及拒绝开颅手术者，可选用封闭术、射频损毁术。2、各种手术的效果、方法及合并症(1)周围支封闭操作简单，安全，但疗效不能持久，一般可维持3-8个月，适用于全身状况不佳不适于手术者，亦可作为协助诊断用。半月节封闭术疗效较为持久，但操作较周围支封闭术难、可引起如神经性角膜炎等并发症。由于近年三叉神经根经皮穿刺射频损毁术的开展，采用本术式者已逐渐减少。(2)三叉神经根显微血管减压术：根据原发性三又神经痛主要致病因为后根受到邻近血管的压迫，导致神经脱髓鞘，引发疼痛的理论，采用后颅窝入路.显微血管减压术治疗原发三叉神经痛。近年该术在临床上应用逐渐广泛，成为原发性三叉神经痛的首选手术治疗方法。本手术的优点是可以保留三叉神经功能，较少遗留永久性神经功能障碍；手术采用后颅窝人路，还可发现其他引起三叉神经痛的致病因，如肿瘤等；手术采用显微外科技术，减少了手术损伤。缺点是手术需要开颅.有一定风险。此外.虽然较其它方法复发率低的多，但还是有一定的复发率。【疗效标准】疼痛完全缓解即为有效。
