广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水坍塌重大事故调查报告.docx

广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“27透水坍塌重大事故调查报告2018年2月7日20时40分许，由中交二航局组织施工的佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称"TJl标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，中央政治局委员、广东省委书记李希、国务委员王勇、应急管理部部长（原国家安全监管总局局长）王玉普、省长马兴瑞等领导立即作出指示批示，要求全力搜救被困人员，防止次生事故，查明事故原因，并举一反三，对大型施工工地隐患进行全面排查整治。受省委书记李希、省长马兴瑞委托，省委常委、常务副省长林少春赶到事故现场指挥、督导事故救援、善后、抢险和事故调查处理工作。原国家安全监管总局、住房城乡建设部派出工作组及时赶到现场指导工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）有关规定，省政府成立了由省政府副秘书长张爱军任组长，省纪委和省公安厅、省住房城乡建设厅、省交通运输厅、省安全监管局、省法制办、省总工会以及佛山市政府负责同志参加的“27”重大事故省政府调查组对事故进行调查。调查组聘请了国内岩土、结构、水文地质、机电、安全工程等方面的9名专家协助调查。调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。一、事故基本情况（一）工程项目概况。佛山市轨道交通2号线是佛山市东西走向的骨干轨道线路，计划分两期建设，其中一期工程规划由佛山南庄出发，跨东平水道、陈村水道，至广州南站。项目总投资约200亿元，计划2019年底建成投入使用。2012年9月，国家发展改革委批复同意建设佛山市轨道交通2号线一期工程12013年12月，广东省住房城乡建设厅批复同意项目选址及规划2。同月，佛山市轨道交通2号线一期工程BoT特许经营项目投资人招标3,以中国交通建设股份有限公司、佛山市轨道交通发展有限公司、中车青岛四方机车车辆股份有限公司等3家单位组成的中交股份联合体被确定为第一中标候选人，中标金额为198.35亿元。2014I国家发展改革委关于印发佛山市城市轨道交通建设规划（20112018年）的通知（发改基础（2012）2801号）。2广东省住房城乡建设厅关于佛山市城市轨道交通二号线一期工程规划选址的审查意见。3BoT即建设-经营-转让，国内一般称之为“特许权”，是指政府部门就某个基础设施项目与对方公司签订特许权协议,授予签约方承担该项目的投资、融资、建设、维护，在协议规定的特许期限内，许可其融资建设和经营特定的公用基础设施，并准许其通过向用户收费或出售产品以清偿贷款，回收投资并赚取利润。政府对这一基础设施有监督权和调控权，特许期满后签约方将该基础设施无偿或有偿移交给政府部门。年12月，广东省发改委批复可行性研究报告4,广东省环境保护厅批复同意该项目环评报告书5。2015年6月和2017年8月，佛山市交通运输局分别颁发TJl标的建筑工程施工许可证（临时）及建筑工程施工许可证。2018年2月7日，佛山市国土资源和城乡规划局颁发佛山市轨道交通2号线一期工程湖涌站至绿岛湖站地下主体（盾构区间）的建设工程规划许可证。（二）参建单位情况。1.投资监管和运营的单位。佛山市铁路投资建设集团有限公司（简称“佛山铁投公司”）6根据佛山市政府的授权及佛山市交通运输局的有关规定7,作为甲方履行广东省佛山轨道交通2号线一期工程特许权协议部分权利和义务的具体执行者，履行对佛山市轨道交通2号线一期工程建设进行监督管理等12大类监管职责。2 .建设单位。中交佛山投资发展有限公司（简称“中交佛投公司”）8由中国交通建设股份有限公司、佛山市轨道交通发展有限公司、中车青岛四方机车车辆股份有限公司等3家单位组成的中交股份联合体出资组建，2016年2月新增股东国开发展基金有限公司,4个股东股份占比分别为37.33%、22.67%.6.67%及33.33%。4广东省发改委关于佛山市城市轨道交通二号线一期工程可行性研究报告的批复（粤发改交通函（2014）5038号）。5广东省环境保护厅关于佛山市城市轨道交通二号线一期工程环境影响报告书的批复（粤环审（2014）408号）。6佛山铁投公司持有佛山市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91440600684498435E；公司类型：其他有限贲任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业场所：佛山市禅城区汾江府路206号财富大厦A座9层901.902室；法定代表人：胡拯民；成立日期：2009年3月12日；营业期限：长期；营业范围：国有资产经营；铁路、城际轨道交通、城市轨道交通及现代有轨电车项目投资、建设、经营和管理等。7佛山市交通运输局转发市政府关于对佛山市铁路投资建设集团授权决定的通知（佛交转（2014）84号）佛山市人民政府办公室关于印发佛山市城市轨道交通二号线一期工程特许权项目管理办法（试行）的通知（佛府办函（2016）149号）。8中交佛投公司持有广东省佛山市工商行政管理局核发的营业执照，统一社会信用代码：914406000969203969；类型：其他有限责任公司；住所：广东省佛山市禅城区智慧路1号4座1幢20-22层；法定代表人：刘成云；成立日期：2014年4月8日；营业期限：长期；经营范围：城市轨道交通项目的投融资、建设、运营；房地产综合开发、物业管理与运营；公路、市政、环保等基础设施的投资、建设与运营；城市综合配套服务的开发与运营；新能源开发与应用：物流业、原材料、高新技术、金融等领域的投资与管理。3 .总承包单位。中国交通建设股份有限公司（简称“中国交建”）9具有市政公用工程施工总承包壹级等资质。2014年8月，中交佛投公司与中国交建签订合同R将佛山市轨道交通2号线一期工程按照EPC工程总承包模式“委托中国交建组织实施。2014年9月，中国交建成立中交佛山市轨道交通2号线一期工程EPC项目总经理部（简称“EPC项目总经理部”），具体负责履行中交佛山轨道项目EPC工程总承包合同。4 .TJ1标施工单位。中交第二航务工程局有限公司（简称“中交二航局”）口具有市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级等资质，下辖第一、二、三、四、南方工程有限公司等12家全资子公司，以及工程装备分公司等13家分公司。2014年11月，EPC项目总经理部与中交二航局签订合同巴由中交二航局承建TJl标工程项目施工任务。TJl标段的范围包括南庄站至石湾站6站5区间及停车场出入场线盾构段施工图范围内除轨道铺设、装修外的所有土建工程。2016年4月28日，中交二航局与中交二航局第三工程有限公司签订合同巴由中交二航局第三工程有限公司承包南庄站至莲塘站4站3区间（含事故区间）的土建工9中国交建持有北京市工商行政管理局颁发的营业执照：统一社会信用代码：91110000710934369E；公司类型：其他股份有限公司（上市）；营业场所：北京市西城区德胜门外大街85号；法定代表人：刘起涛；成立日期：2006年10月8日；营业期限：长期；营业范围：港口、航道、公路、桥梁的建设项目总承包，工业与民用建筑、铁路、冶金、石化、隧道、电力、矿山、水利、市政的建设工程总承包，地铁运输、地铁车辆、地铁设备的设计、安装、修理、技术开发等。10广东省佛山市城市轨道交通二号线一期工程EPC工程总承包合同（合同编号：ZJFT-SG-201408-001）OHEpC即公司受业主委托，按照合同约定对工程速设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包，在总价合同条件下对其所承包工程的质量、安全、费用和进度负总责。12中交二航局持有武汉市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：914201001776853910；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业场所：湖北省武汉市东西湖区金银湖路11号：法定代表人:由瑞凯；成立日期：1990年5月4日；营业期限：2056年12月31日；营业范围：承包港口、码头、航道、机场、铁路、公路、隧道、土木、水利、市政、桥梁、工业与民用建筑、环保建设工程项目及上述工程所需的设备、材料的采购与出口和对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员等。13广东省佛山市城市轨道交通二号线一期工程TJl标工程内部承包合同（合同编号：FSDT-SG-201411-001）o14广东省佛山市轨道交通二号线一期工程TJl标工程项目内部总分包施工合同（合同编号：03-广佛-GCJS-20160428-001-补001）,程。5 .TJ1标项目部。中交二航局佛山市轨道交通2号线工程项目经理部（简称“项目部”）是中交二航局为承建TJl标工程项目施工任务而成立，代表中交二航局全面实施、履行合同义务的临时机构，履行督促检查各部门、工段、班组执行国家安全生产方针、政策、法规、法令、标准及上级指示，组织安全生产大检查、安全生产专项检查、定期检查，负责日常安全检查，发现事故隐患,督促整改，组织开展各类安全生产活动等职责。项目部设一分部、二分部和盾构分部。其中一分部由中交二航局第三工程有限公司组建，二分部由中交二航局南方工程有限公司组建，盾构分部由中交二航局工程装备分公司组建。以上各分部人、财、物的管辖权在各自所属单位，财务由各自所属单位独立核算。各分部均独立设置完整的项目管理组织架构，含分部项目经理、总工程师、安全总监、财务等。6 .事故区间发包单位。中交二航局第三工程有限公司（简称“中交二航局三公司”）匕具有市政公用工程施工总承包壹级等资质，为TJl标南庄站至莲塘站4站3区间（含事故区间）的土建工程施工承包及盾构施工工程发包单位。7 .事故区间承包单位。2016年12月30日，中交二航局三公司与中交二航局工程装备分公司（简称“中交二航局装备分公司”）签订合同巴由中交二航局装备分公司承包南庄站至莲塘站3区15中交二航局三公司持有江苏省镇江市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：913211001413798435：公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；营业场所：江苏省镇江市润州区南徐大道238号；法定代表人：严小卫；成立日期：1985年12月9日；营业期限：长期；营业范围：承包境外港口与航道、市政公用工程和境内国际招标工程、码头、港口、航道工程及水工建筑物施工、设备安装、钢结构制造安装、水利工程施工；高速公路、桥梁、市政公用工程、地基与基础工程施工、工程修补、测量试验等。16中交二航局装备分公司持有武汉市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：91420100675800567A：间（含事故区间）的盾构施工工程。中交二航局装备分公司财务独立核算，该公司组建项目部盾构分部履行盾构施工合同，盾构分部的人、财、物管辖权在中交二航局装备分公司。项目部和中交二航局装备分公司共同实施对盾构分部的安全生产管理。8 .勘察单位。中铁二院工程集团有限责任公司（简称“中铁二院，）处具有工程勘察综合类甲级资质，为佛山市轨道交通2号线一期工程的初步设计（含勘察总体、工程测量）总承包、施工图设计总体总包、施工图设计详勘单位。9 .设计单位。中交第二公路勘察设计研究院有限公司（简称“中交第二勘设院”）9具有工程设计综合甲级资质，为佛山市轨道交通2号线一期工程初步设计勘察单位以及施工图设计单位。10 .监理单位。广州轨道交通建设监理有限公司（简称“广州轨道监理公司”）2。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。2014年11月，中交佛投公司与广州轨道监理公司签订合同21，负责佛山市轨道交通2号线一期工程TJl标段的盾构工程监理。11 .事故区间劳务派遣单位。郑州市华禹建筑劳务有限公司（简公司类型：有限责任公司分公司；营业场所：湖北省武汉市江岸区南京路16号杨子大厦；负责人：李明；成立日期：2008年5月7日；营业范围：为总公司承接经营范围内的业务。17中交二航局第三工程有限公司佛山轨道交通二号线一期工程区间盾构施工内部专业承包合同讥18中铁二院持有成都市工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：915101007302071266；注册地址：成都市通锦路三号；法定代表人：赵德义；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股法人独资）；成立日期：1994年12月20日；营业有效期：2007年1月17日至长期；经营范围：承接各行业、各等级的建设工程勘察设计业务；从事资质证书许可范围内相应的窿设工程总承包业务以及项目管理和技术管理服务；工程咨询、投资咨询评估、节能评估；工程监理；地质灾害防治工程的勘查、设计；施工图审查等。19中交第二勘设院持有持有武汉市工商行政管理局颁发的证书；注册地址：武汉经济技术开发区创业路18号；法定代表人：孟黔灵；统一社会信用代码：91420100177668591H；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股法人独资）；成立日期：1991年5月29日；营业有效期：1991年5月29日至2056年10月16日；经营范围：承担工程测量、岩土工程、水文和工程地质勘察，承担各级公路工程、市政工程、铁道工程和建筑等工程的规划、可研、设计、监理、咨询、招标代理和项目后评估，承担公路工程、市政工程、铁道工程和建筑工程等项目管理和工程总承包，承担地下工程和岩土工程的勘查、设计、施工和监理等。20广州轨道监理公司持有广州市越秀区工商行政管理局颁发的营业执照；统一社会信用代码：91440104797350015A；公司类型：有限责任公司（法人独资）；营业场所：广东省广州市越秀区环市西路204号大院自编四号楼2、3层：法定代表人：米晋生；成立日期：2006年12月13日；营业期限：2006年12月13日至长期；营业范围：工程监理服务，工程建设项目招标代理服务，工程技术咨询服务，工程项目管理服务。21广东省佛山市城市轨道交通二号线一期工程土建施工监理服务1标监理合同（合同编号:ZJFT-FW-201410-008）。称“华禹劳务公司''）22具有钢筋作业分包壹级、混凝土作业分包资质。2017年2月，中交二航局装备分公司与华禹劳务公司签订合同23,负责TJl标段湖涌站至绿岛湖站区间盾构施工劳务派遣，工程范围包括施工场地临时设施施工、洞门延长钢环及洞门密封安拆、盾构机及配套设备安拆、盾构机始发试掘进及到达施工、正常段施工、常压下进仓作业查刀换刀、盾尾刷更换、管片防水材料粘贴、二次注浆及管片修补等。12.第三方监测单位。中交三公局（北京）工程试验检测有限公司24和武汉港湾工程质量检测有限公司25均为佛山市轨道交通2号线一期工程第三方监测单位。其中：中交三公局（北京）工程试验检测有限公司是受中交佛投公司委托，负责佛山市轨道交通2号线一期工程TJl标段盾构施工现场安全监测等；武汉港湾工程质量检测有限公司则是受中交二航局三公司委托，负责南庄站至莲塘站4站3区间地表沉降、管线沉降、周边建构筑物、洞内管片、现场巡视等。（三）工程其他情况。1 .事故区间位置及周边环境条件。湖涌站至绿岛湖站区间西起湖涌站、东至绿岛湖站，区间线路呈东西走向，双线隧道，沿季华西路下穿季华立交、澳边涌公路小桥等，区间隧道为单线长度约1932米，采用盾构法施工。区间沿线地表下5米深度内敷设22持有郑州市工商行政管理局上街分局核发的营业执照，统一社会信用代码：91410106096793075A；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：郑州市上街区中心路55号院29号楼盛世社区；法定代表人：石利侠；成立日期：2014年3月24日；营业期限：2014年3月24日至2024年3月23日；经营范围：地基与基础工程；土石方工程；建筑装修、装饰工程；机电设备工程：费筑劳务分包；桥式起重机、门式起重机安装等。23佛山市轨道交通2号线TJl标绿岛湖湖涌区间盾构施工劳务分包合同（合同编号：Il-佛山-LWFB-20161201-02）。24中交三公局（北京）工程试脸检测公司持有北京市工商行政管理局东城分局颁发的营业执照；统一社会信用代码：91110101576862869F；公司类型：有限责任公司（法人独资）；住所：北京市东城区谢家胡同40号1139房间；法定代表人：霍立飞；成立日期：2011年6月20日；营业期限：2011年6月20日至2031年6月19日，经营范围：工程试验；技术检测；工程检测、仪器仪表的技术开发、技术咨询。25武汉港湾工程质量检测有限公司持有武汉市东西湖区工商行政管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：914201127227434635；公司类型：有限责任公司（法人独资），住所：东西湖辛安度振兴街附1号（15）,法定代表人：王贤成，成立日期：2002年4月16日，营业期限：2002年4月16日至2052年4月15日，经营范围：水运、交通、水利、市政、铁路、建筑工程检测、评估、咨询及技术开发、建筑材料检测、研发、设备安装检测：环境检测及监测、检测设备的研发。有大量各类管线，对隧道施工有一定影响。图1湖涌站绿岛湖站区间隧道位置平面图2 .工程地质条件。TJl标湖涌站至绿岛湖站区间隧道主要穿行区域大部分岩土松散、承载力低、自稳定差，总体上工程地质条件很差。事故段隧道底埋深约30.5m,由上至下分别为人工填土、淤泥质粉土、淤泥质土、淤泥质粉土、粉砂、中砂、圆砾以及强风化泥质砂岩。事发前，右线盾构机的中下部处于中砂和粉砂交界位置，盾构机隧洞顶是淤泥质粉土层、隧洞底是软弱的粉砂层,盾构机头的前方是粉砂和中砂的交界部位，中砂层的透水性中强，含承压水，而盾构机本身处于软弱的粉砂层，这是非常不利的组合体，盾构机在这种交界位置停留时间越长则水压失衡而冲破防渗体系的风险就越大。一旦涌水发生，盾构机下的粉砂就会随涌水流失。3 .工程水文条件。湖涌站至绿岛湖站区间线路下穿澳边涌，该河涌常年有水、水量丰富。地下水则主要为第四系松散层孔隙水和基岩裂隙水，孔隙水又分为上部黏性土层中的潜水和下部砂、砾石层中的承压水，砂、砾石层连续分布广、水量丰富。4 .隧道设计概况。湖涌站至绿岛湖站区间隧道左线长度为1929.702米，右线长度为1931.976米，区间线路纵断面为V形坡,最大坡度27%。，线路埋深15.58米至33.83米，隧道顶覆土10.29米至28.54米。盾构管片采用6分块方案，1块封顶块，2块邻接块，3块标准块，衬砌环间错缝拼装。5 .盾构机概况。湖涌站至绿岛湖站盾构区间采用2台中交天和机械设备制造有限公司全新制造直径为6980毫米的土压平衡式盾构机施工。左线盾构机工号为97#,右线盾构机工号为98#。(1)盾尾密封结构情况。目前，盾构机普遍采用在多道钢丝刷之间填充密封油脂的盾尾密封方式，一般每道钢丝刷由弹簧钢片、钢丝和尾端钢板构成(如图2所示)。98#盾构机盾尾密封方式为盾尾刷+密封脂，采用2道钢丝刷+1道钢板钢丝刷+1道止逆板的结构形式，盾尾油脂通过安装在后配套系统中的一个气控油脂泵压注，采用注入压力和注入量双控方式。盾尾密封设计最大耐压为LOMPao图2盾尾密封原理示意图(2)盾尾密封油脂使用情况。2月4日至2月7日右线盾构机共使用盾尾油脂26约10桶，共掘进30环(每环1.5m,下同)，平均使用量约3环/桶。875至905环掘进过程中，油脂平均压力26油脂品牌为CONDATWR89型油脂。在2.0MPa以上。6 .施工进度及质量情况。(1)施工进度情况。湖涌站至绿岛湖站区间右线盾构机于2017年5月10日始发，至2018年2月7日，右线累计完成施工904环1356米。事故发生时左线盾构掘进至1028环，左右线盾构机距离约177米。见图3：图3事故发生时左右线盾构机平面位置关系(2)施工质量及地面沉降监测情况。事故区间隧道整体拼装质量较好。根据第三方监测单位提供的文件发送记录，2017年6月1日至2018年2月7日共向相关单位发送19份橙色及红色预警报告。7 .补充检验、检测及其他情况。调查组委托广东省建设工程质量安全检测总站有限公司对区间右线管片质量进行检测，检测结果认为管片混凝土强度、钢筋直径、间距、保护层厚度及管片厚度均满足相关规范要求；委托佛山地质工程勘察院对事故塌陷区周边进行补充钻孔勘察，未发现新的不利地质条件，邻近河涌与事故地段第四系上层潜水的水力联系微弱，与承压水没有直接水力联系。佛山市交通运输局还将管片螺栓送至机械工业通用零部件产品质量监督检测中心（机械科学研究总院零部件质量检测中心）进行试验，结果认为螺栓拉伸强度符合要求。经专家合规性审查，佛山市轨道交通2号线一期工程的勘察、设计均符合规范要求。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2018年2月7日晚事发前，右线盾构机完成905环掘进后，位于隧道底埋深约30.5米的淤泥质粉土、粉砂、中砂交界处且具有承压水的复杂地质环境中，在进行管片拼装作业时，突遇土仓压力上升，盾尾下沉，盾尾间隙变大，盾尾透水涌砂。经现场施工人员抢险堵漏未果，透水涌砂继续扩大，下部砂层被掏空，使盾构机和成型管片结构向下位移、变形。隧道结构破坏后，巨量泥沙突然涌入隧道，猛烈冲断了盾构机后配套台车连接件，使盾构机台车在泥沙流的裹挟下突然被冲出700余米，并在隧道有限空间内引发了迅猛的冲击气浪，隧道内正在向外逃生的部分人员被撞击、挤压、掩埋，造成重大人员伤亡。事故过程如下：2月7日18时10分，右线隧道905环完成掘进，随后进行管片拼装前的盾尾清理、冲洗。18时52分，右线905环第1块管片拼装完成管片吊机起吊第2块管片时，土仓压力突然上升约43kPa,即由233kPa上升至276kPa（见图4）,盾体后部俯仰角开始增大，盾尾出现下沉，与此同时盾尾内刚拼装好的第1块管片（A2块）右侧（约盾尾6点钟位置）附近突发向上冒浆，旁边打螺杆的作业工人立刻尝试去封堵冒浆点，但浆液上升很快，18时53分浆液即漫过了已安装的第1块管片，盾尾附近工人开始撤离迅速被浆液漫过的拼装作业区域；18时54分浆液完全漫过并排放置在拼装区的其余4块待拼装管片表面。19时03分，作业人员采取应急堵漏措施，向盾尾密封内打入油脂，并采取向盾尾漏浆处抛填砂袋的反压措施，同时将盾尾漏浆险情向地面监控室报告，当时正在监控室的项目部盾构分部经理陈朝接报后一方面安排洞内人员采取堆砂袋堵漏，一方面安排人员巡视盾构机上方地面情况，并安排人员向交警、燃气、供水等单位报告，对道路、燃气管线、供水管线等进行封闭预警。19时47分，陈朝在与隧道内人员通话后，立即组织相关人员赶赴隧道内察看险情，组织抢险，继续采取向盾尾透水涌泥涌砂区域抛填砂袋等抢险措施，但仍未能有效控制涌泥涌砂险情。20时03分，盾尾竖向偏差达460毫米，相对停机时盾尾位置下沉了417.5毫米，此后激光导向系统无法监测到盾尾竖向偏差。20时35分，隧道内人员开始撤退。20时36分，大约899环管片环缝4点位置出现泥砂流持续剧烈喷射而出，盾尾方向流出的泥砂流明显加大。此时盾体后部俯仰角已增加至2.7°,据推算盾尾相对停机时下沉了约463.5毫米。20时38分49秒，盾构机高压电断电，井下监控录像视频信号中断。20时40分许，地面出现大面积坍塌，洞内突然涌出的大量泥砂推动盾构机台车向后滑冲约700余米，隧道内泥砂流和伴随涌起的气浪将正在向外撤离的部分逃生人员击倒或掩埋。最终造成10人当场死亡，1人经抢救无效在医院死亡，1人失踪，8人受伤。地面坍塌范围东西向约65米，南北向约81米，深度约6米至8米，地面塌方面积约4192平方米，坍塌体方量接近2.5万立方米。”>4O UKO22>lel WMO7>4O90 > CH(m>2<2SS.22« ID<m>1>2B4图4 905环土压力异常升高曲线图5地面塌陷区航拍照片（二）事故应急处置情况。1.事故信息接报及响应情况。2月7日18时52分，佛山市轨道交通2号线一期工程TJl标湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线905环发生渗漏。19时03分，白班掘进班班长张彬通过盾构机操作室有线电话向地面监控室报告渗漏情况；在地面监控室的盾构分部经理陈朝电话向项目部总工马超报告要求封路，同时指派盾构分部总机电长郑礼杰立即下隧道组织堵漏。19时05分，马超安排项目部工程部部长向志鹏组织现场封路并电话向项目部经理陈春雷报告。同时，掘进班长张彬在操作室与晚班掘进班长郑俊杰进行交接，交待渗漏情况。郑礼杰随后组织人员用砂袋实施封堵，并安排人员到隧道最低点抽排水。19时16分，向志鹏先后向燃气、供水等单位报告，请求关闭相关管线。19时20分，陈春雷电话向EPC项目总经理部总经理戴振华报告，并电话通知项目部书记刘敏到现场组织封路。19时22分，项目部书记刘敏向公安交警部门报告，请求封路。19时25分，交警到达现场封路。19时40分，EPC项目总经理部总工程师杨铁泉、安全总监胡永宽、工程部经理张小熊、TJl标现场工程师吴银河进入隧道查看情况（于20时23分左右出隧道）。19时47分，陈朝电话向项目部经理陈春雷报告后带领相关人员进入隧道指挥抢险堵漏。20时，供水管理单位抢修人员开始关闭阀门（于20时50分完成关闭）。20时05分，燃气管理单位抢修人员开始关闭阀门，随后降压放散（于21时28分放散完毕）。20时35分，陈朝通知地面监控室切断洞内高压电，并向隧道内人员发出了撤退指令，隧道内人员开始撤退。20时40分许，地面突然发生坍塌。20时47分，佛山市委市政府总值班室收到佛山市公安局110报告称：“2月7日20时40分，禅城区季华西路一环桥底东往西方向的路面出现约200m2的下陷，该路段已双向封闭，已通知交警、国土等相关部门等部门赶往现场处置，人员伤亡情况不明”，佛山市委市政府总值班室随后立即向禅城区核实相关情况。20时50分，戴振华电话向中交佛投执行总经理梅继安报告。21时10分，梅继安到达现场。21时32分，佛山市委市政府总值班室向佛山市有关领导发送手机短信报告简要情况。21时34分，佛山市委市政府总值班室接到市委书记电话指示，要求禅城区和有关部门迅速察看处置，将佛山市委书记指示传达市有关领导。21时39分，盾构分部安全总监王军伟拨打119,请求消防队伍救援。21时50分，佛山市副市长赵海到达现场勘察实地情况，并研究下一步工作措施。随后，佛山市委书记鲁毅、市长朱伟和副市长蔡家华、邓建伟以及禅城区委、区政府主要领导先后赶到现场组织指挥救援善后处置工作。21时52分至22时25分，消防队伍陆续到达现场展开救援。23时50分，佛山市委书记鲁毅、市长朱伟在事故现场召开紧急会议，决定成立由赵海副市长为总指挥的现场临时救援指挥部,下设救援、专家、支援、宣传、善后5个工作小组，全力开展救援工作。8日2时许，省安全监管局副局长潘游赶到事故现场指导救援工作。8日7时21分，受省委书记李希、省长马兴瑞委托，常务副省长林少春带领省政府副秘书长张爱军、省安全监管局局长黄啥、省住房城乡建设厅党组书记杨细平等赶到事故现场指挥协调救援处置工作，在现场召开会议，研究布置事故救援与处置工作。8日10时43分，中国交建重庆隧道抢险救援队26名队员到达事故现场，协助消防队伍救援。8日18时，原国家安全监督总局监管二司司长唐琮沅率工作组赶到现场指导救援工作。2 .事故应急处置总体情况。事故发生时，隧道内共有39人，其中：晚班当班人员17人、白班当班工长1人、参与抢险人员12人、另有9人正在进入隧道查看、协助抢险途中。事发后，19人自行逃生，企业自救7人。截至2月8日2时Ol分,消防人员陆续搜救出2名生还者（其中1名在医院经抢救无效死亡）；至8日19时08分，消防人员又陆续搜救出10具遇难者遗体，尚有1人失踪。3 .应急处置评估结论。事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故应急处置工作，及时启动应急响应，严密部署，迅速赶赴事故现场指导应急处置工作。一是对地面塌陷险情应急处置迅速得当。接到施工单位路面可能塌陷的报告后，佛山市和禅城区公安、燃气、供水、供电等单位及施工单位先期处置人员能够快速到达事故现场，开展交通管制，采取关闭事发地段气阀、水阀、供电保护等措施避免了因塌陷造成人员伤亡和财产损失。二是对隧道坍塌后被困人员的救援行动有效。隧道坍塌事故发生后，施工单位进行了自救，先后救出7名被困人员；佛山市各级政府及各有关部门及时响应，消防队伍先后搜救出12名被困人员，其中2人有生命体征（其中1人送医院经抢救无效死亡）。在整个救援行动过程中，没有发生次生灾害和救援人员及其他人员伤亡。但是，施工单位对隧道内的险情处置不当，冒险组织堵漏，扩大了人员伤亡损失。施工单位虽然编制了应急预案，但是预案对涌水涌泥涌砂抢险时在何种情况下应当立即撤离没有明确的指引，完全依赖现场指挥人员个人经验判断，对抢险救援的指导性不强。（三）事故善后处置情况。事故发生后，经过反复排查和确认，确定有13人被困。经全力搜救，共有12人（2人生还、10人遇难）被成功救出。9名伤员（包括企业自救7人、消防搜救2人）送医院救治，其中1人于2月9日6时03分经抢救无效死亡，截至7月27日已有7名伤员治愈出院，尚有1名伤员仍住院治疗、病情稳定。2月12日，塌陷区域砂土回填完毕。2月13日，塌陷区域洞内封堵注浆工作完成；2月16日，洞内注水完成。2月24日16时，塌陷区恢复3车道自西向东单向通车。佛山市委、市政府按照“一对一”的要求，成立了12个工作组妥善做好11名遇难者及1名失踪人员的善后处理工作。至3月4日，全部11名遇难者及1名失踪者善后工作完成。（四）事故直接损失情况。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721）及国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知（安监总政法（2013）115号）等规定，经项目部统计、佛山市政府确认，调查组核定事故直接经济损失为5323.7894万元。三、事故原因及性质事故主要原因是盾尾密封承压性能下降遭遇特殊地质环境等因素叠加，引发隧道透水坍塌。(一)事故直接原因。1.事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水涌砂涌泥坍塌的风险高。(1)事故段隧道底部埋深约30.5米，地层由上至下分别为人工填土、淤泥质粉土、淤泥质土、淤泥质粉土、粉砂、中砂、圆砾以及强风化泥质砂岩。大部分土体松散、承载力低、自稳性差、易塌陷，其中粉砂层属于液化土，隧道位于淤泥质土和砂层，总体上工程地质条件很差。(2)隧道穿越的砂层分布连续、范围广、埋深大、透水性强、水量丰富，且上部淤泥质土形成了相对隔水层，下部砂层地下水具有承压性，水文地质条件差。(3)事发时盾构机刚好位于粉砂和中砂交界部位，盾构机中下部为粉砂层，中砂及其下的圆砾层透水性强于粉砂层并且水量丰富和具有承压性，一旦粉砂层发生透水，极易产生管涌而造成粉砂流失。在上述工程地质条件和水文地质条件均很差的地层中，盾构施工过程具备引发透水涌砂坍塌的外部条件，盾构施工风险高。2 .盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道。(1)事故发生前，右线盾构机已累计掘进约1.36公里，盾尾刷存在磨损，盾尾密封止水性能下降。在事故发生前已发生过多次盾尾漏浆，存在盾尾密封失效的隐患。(2)管片拼装期间盾尾间隙处于下大上小的不利状态，盾尾底部易发生漏浆漏水。(3)盾构机正在进行管片拼装作业，管片拼装机起吊905环第2块管片时，盾尾外荷载加大，同时土仓压力突然上升约40kPa,对盾尾密封性不利。上述因素导致盾尾密封装置在使用过程耐水压密封性下降，导致盾尾密封被外部压力击穿。3 .涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业，撤离不及时。(1)19时03分盾尾竖向偏差已达307毫米，19时08分大约899环管片4点至5点位置出现涌泥涌砂，隧道内已有大量泥砂堆积，20时03分盾尾下沉了417.5毫米，激光导向系统已无法监测到盾尾竖向偏差。上述现象可判断出隧道已处于危险状态。(2)19时03分作业人员向盾尾密封内打入应急堵漏油脂，并向盾尾漏浆处抛填砂袋反压，但盾尾透水涌泥涌砂现象仍在持续，表明抢险措施难以有效控制险情。上述情况下，不及时撤离抢险人员属于险情处置措施不当。4.隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。盾构机所处位置为上坡段，盾构机距离井口距离较远(约1.36公里)，人员逃生距离长，隧道周边地层被掏空后，上部地层突然下陷，隧道结构破坏，地下水和泥砂流瞬间倾泄而入，形成的冲击力直接冲断了盾构机后配套台车连接件，使盾构机台车在泥砂流的裹挟下突然被冲出700余米，并在隧道有限空间内引发了迅猛的冲击气浪，隧道内正在向外逃生的部分人员被撞击、挤压、掩埋，造成重大人员伤亡。（二）事故间接原因。1 .中交二航局装备分公司安全生产主体责任不落实。盾构施工安全风险管控不足，冒险组织抢险堵漏27;未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患28;未制定隧道坍塌应急预案，在涌水突泥应急预案中未明确紧急情况下撤人的时机和程序；应急处置不当2未严格执行项目部及盾构分部应急预案的规定3。及时撤出作业人员）未按规定32落实安全生产责任制，未对除项目经理以外的其他岗位责任人员进行考核；未按规定33向从业人员告知危险因27佛山市轨道交通2号线施工监测TJOl标湖绿区间监测日报（第264、265期的地表沉降监测日报表，监测单位为武汉港湾工程质量检测有限公司）：2018年2月6日、7日，事故发生段面19个监测点均有16个红色预警，表明该施工段面沉降严重：事发前，盾构机正好于粉砂、中砂、圆礁层交界的部位停机，且在盾构机盾尾垂直偏差十分异常的情况下仍冒险组织抢险堵漏。28针对右线盾构机在事发前已发生过多次盾尾漏浆、存在盾尾密封失效的事故隙患，虽然研究过堵漏措施和更换油脂、盾尾刷以及增配经舱丰富的盾构司机等，但落实不到位。中华人民共和国安全生产法第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐、患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。29生产安全事故应急预案管理办法穿五条：生产经营单位主要负责人负责组织编制和实施本单位的应急预案，并对应急预案的真实性和实用性负贲；各分管负责人应当按照职责分工落实应急预案规定的职责。第十二条：生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准，结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点，确立本单位的应急预案体系，编制相应的应急预案，并体现自救互救和先期处置等特点。第三十九条：生产经营单位发生事故时，应当第一时间启动应急响应，组织有关力量进行救援30中交二航局佛山轨道交通2号线项目经理部盾构分部应急预案（暂行）二、安全生产事故应急救援专项预案20.突发隧道透水、喷涌事故应急救援预案20.3应急救援处置措施2.组织人员从安全通道或沿着墙壁向安全出口方向迅速疏散、撤离，同时现场负贲人要清点人数，保证隧道内所