肝脏疾病患者术前评估主要内容.docx

肝脏疾病患者术前评估主要内容随着社会期望的提高和科学的进步，对肝脏疾病患者的护理也日益进步。然而目前临床医生又面临新的更大的挑战，包括老年人、肝脏疾病患者人数增加、治疗费用增多、新技术的应用和发现新的治疗方法等。当前，许多患有终末期肝脏疾病患者可能在最后的两年间进行手术治疗。微创性外科技术使身体状况极其恶劣的患者行手术治疗成为了现实。肝脏移植的成功使得移植后的患者处于不同程度肝功失代偿状态，而这些患者可能需要外科治疗。麻醉医生和ICU医生通常认为肝脏疾病患者在麻醉和手术过程中具有一定的风险。胃肠病医生和肝病医生时常被要求对肝病患者进行评估并制定出一指南以使患者术前达到最佳状态。因拟行手术治疗的肝病患者疾病类型和严重程度不同使得拟对围术期风险进行量化的想法受到阻挠。同样，此类患者的手术方案和麻醉方法也不尽相同。现实条件是否允许对拟行手术的患者根据指南进行评估和治疗？什么因素使患者处于危（Wei）险状态？知道了并警惕了这些术前风险因素是否可影响患者的预后？肝病患者的手术种类有哪些肝病患者有不少的分类标准。常用的分类方法依据疾病的病程或者发病部位是否为原发肝细胞或者先天性胆汁淤积。肝硬化合并不同程度肝功失代偿患者可能行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)或者手术治疗腹腔恶性事件如内脏穿孔。肝功正常患者可行肝脏部份切除治疗结肠癌的肝脏转移灶。患有隐匿性肝脏疾病患者可能性肝外器官的手术治疗如酗酒后拔牙。相关性的围术期风睑性评估难点肝功储备能力强大和肝脏血液检查的相对非特异性使得难以对肝功失代偿的程度进行正确的评估，也因此增加了围术期风险评估的艰难程度。此外缺乏肝脏疾病与围术期风险的相关性研究。可应用的资料主要包括回顾性研究和病例研究，这其中包括一些在可用的精确的血清学检查之前积累的资料。特别缺乏非肝硬化患者风险性评估的证据。无临床症状但生化检查异常患者和轻度肝功改变患者通常在围术期耐受性良好，且不可过高估计风险性而延误必要的治疗。然而也因为无法确定转氨酶异常是否是急性肝炎的发作标志而使手术后并发症或者死亡率明显增加。在这种情况下，是否手术必须子细权衡。如确定进行手术治疗，应使患者处于最佳的身体状况。Friedman曾经建议几类患者不宜行择期手术治疗，包括进行病毒性或者酒精性肝炎，终末期肝衰竭,重症慢性肝炎患者，ChilCrs分级C类肝硬化患者，严重凝血紊乱或者严重的肝脏疾病肝外并发症，包括贫血、心肌病或者急性肾衰竭。决定手术Bim±的碘手术的紧迫性限制了进行实验室检查和改善患者状态的时间。急诊手术（如主动脉瘤破裂）不允许在决定手术后和转入手术间之间有任何担搁。在此情况下临床医生应该试图减少肝损伤并在围术期严密监测，认识到如不进行手术，患者很容易死亡。限期和择期手术允许一段时间考虑、评估和治疗。限期手术包括乳腺癌的乳腺切除术或者不稳定心绞痛的冠脉搭桥术。择期手术包括全额置换术和美容外科手术等。肝硬化患者行急诊手术与行择期手术相比，预后不良。尽管缺乏结局性资料，在非急诊手术之前的时间内应该更多关注肝功衰竭的临床征兆。围术期评估任何的术前评估均始于子细的问询病史和体格检查。患者基本病史提供者能够提供精细（或者不是非常精细）的肝脏疾病临床线索。外科医生和麻醉医师通常关注手头的任务或者应用于与患者交流的时间很短，只进行了大致的病史问询和体格检查。好的问诊和体格检查可发现输血史、静脉吸毒史、酗酒史、易于擦伤或者易于罹患肝疾病的高风险性乱史。发现易疲劳和瘙痒。临床检查可发现急性或者慢性肝疾病如黄疸，肝触痛、肝脾肿大、肝掌、睾丸萎缩和男子女性型乳房、蜘蛛痣腹胀或者腹水、门脉分流的证据如腹壁静脉曲张。对于麻醉来说，许多医院和医学机构有根据患者年龄和性别以及手术程序的术前实验室和其他检查指南。特别对于年龄低于50岁的健康患者需要的检查很少。年龄在50岁和60岁之间的患者在我们单位只要求进行心电图检查。高于60岁患者应该增加全血细胞计数、血糖和肌酊检测选项。如临床上怀疑有肝脏疾病应该及时进一步检查，不推荐常规术前肝脏功能检查。在普通人群中肝脏疾病发病率低和无症状患者单独异常实验室检查的意义不大使得此类预测价值较低的检查成本效益比极低。SChemel普查了7620名择期手术患者，发现11名患者肝功检查异常（1.4%）,每名患者均有肝脏疾病，但惟独3名患者浮现了黄疸。Hay等和Hultcrantz等也发现普查时肝脏疾病的发病率很低。如患者有合并症，必须进行进一步检查。例如应用利尿剂患者应该检测电解质水平。慢性阻塞性肺疾病患者应该进行肺功能测试。尽管非常规术前检查部份，部份罹患亚临床肝脏疾病患者，常规实验室检查作为普通医学检查可能发现血液检测中肝脏病变。无肝病临床症状的血肝指标检测异常肝功能储备可使临床表现延迟或者阻挠术前发现肝脏疾病。由于缺乏特异性，对试验检查结果的解释应该谨慎。当肝脏血液检查指标抬高时并不一定提示肝功失调的严重程度。即使检查精确发现并提供损伤的定量指标，也很难确定评估时疾病的病程、修复或者失代偿。肝炎患者，肝脏血液检查异常可能提示发作（这可能进行性加重并引起围术期并发症）或者疾病的恢复期（临床相关性很小）。即使肝功检查精确发现和测量出疾病的严重程度，仍然很难对围术期风险进行量化或者给出特定的指南，究其原因是缺乏有关肝脏疾病生化标记物（无临床表现）和手术风险间关系的研究。不推荐对外表健康的患者进行肝脏指标检查，如果无症状患者巧合检查出肝脏血液检查异常，择期手术应该推迟，进行进一步检查。Patel提出了肝病患者或者可疑肝病患者的术前评估方法。此方法实用性强并且根据得到了经验性资料的支持反映了专家的观点。急性肝炎偶尔，急性肝炎患者有手术要求。资料表明此类患者的死亡率和并发症发生率均很高。急性肝炎应该是择期手术（即使是限期手术）的禁忌征。手术治疗应该待活动性炎症反应（如转氨酶水平和肝脏活检细胞浸润）消退后进行。潜在病变（可能是病毒性、中毒性、缺血性、血栓性或者药物诱导）的改善可降低围术期风险性。急性酒精性肝炎也是择期手术的禁忌征。慢性酗酒患者但非急性酒精中毒，通常可耐受大多数麻醉药物。酒精戒断可能增加围术期的风险。最理想的是患者在术前忌酒，但缺乏术前忌酒的时程的资料。慢性肝炎有关围术期慢性非酒精性肝炎围术期风险性的资料很少。然而轻度慢性肝炎患者并且肝功能良好可良好耐受手术。随着临床症状、生化标记物和组织学病变程度的加重，手术风险增力口。慢性肝炎患者表现出临床失代偿（如肝脏合成功能损伤、分泌功能改变和门脉高压证据）时，围术期风险增加。一研究表明，如果慢性肝炎在组织学上表现为处于活动期，慢性肝炎患者和肝细癌胞患者行肝切除术预后不良。直觉上术前干预的目的是改善临床失代偿状态，然而经验表明此类干预的效果有限。肝硬化在拟行手术治疗的所有肝脏疾病中，对预后研究最多的是肝硬化。行手术治疗的肝硬化患者的合并并发症和死亡的风险性因患者病变和手术类型不同而有差别。评估肝硬化严重程度的标准也在不断变化之中。自二十世纪六十年代被引进后,Child-Turcotte-Pugh评分系统被广泛应用。根据特定特征和实验检查数据，对患者分级后进行了围术期结局的研究。应用Child'sscore评分标准测量时,围术期死亡率和并发症发病率与肝脏疾病的严重程度直接相关。GarriSon等报导行腹部手术时ChidSSCore评分分别为A、B、C时围术期死亡率分别为10%、31%和76%。ZiSer报导了1980年至1991年间Mayo临床中心733例肝硬化患者在麻醉下行各类手术时，围术期死亡率和并发症发病率分别是116%和30.1%o依据Child评分死亡率和并发症发生率与肝脏疾病的严重程度直接相关。近年来形成为了一新的数学模型,为终末期肝脏疾病系统（MELD）,该系统的有效性已经被患者队列研究证实。患者3月内死亡的几率与MELD评分直接相关。2002年2月器官分流联合会（UNoS）开始依据MELD对供体器官和受体进行分类。目前正在应用MELD评分进行对列研究预测手术患者的预后。尽管目前缺乏证据表明依据MELD评分改善患者术前状态可改善患者预后，但在非急诊手术情况下尽量减少MELD评分而延期手术被认为是比较谨慎的做法。行手术治疗的患者，死亡率和并发症发生率与手术的大小直接相关。行微创手术时，围术期并发症发生率可能降低。肝硬化患者行腹腔镜手术较开腹手术的结局好。脂肪肝随着社会中肥胖人群的增加，许多手术的患者患有脂肪肝和非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD）,此病以前称之为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD未能够象酒精源性脂肪肝样引起外科医生足够的重视。例如即使在开腹手术发现有亚临床肝硬化情况下，外科医生仍然对病态肥胖症患者行胃旁路术。对于中重度脂肪变性患者行肝切除术可能增加死亡率。围术期注意事项和肝脏疾病的多系统表现普通注意事项胃肠病或者肝病医生可能由于种种原因被要求对拟行手术患者做术前回顾。可能意外发现患者的肝脏血液化验有小的异常，如转氨酶升高或者胆红素升高。在未知慢性肝脏疾病情况下，无症状性生化检查异常提示需要在择期手术之前进行进一步检查。检查应该系统进行，包括血清肝炎病毒、肝脏和胆道系统超声检查、用药情况和或者其他特殊检查，包括离子或者铜代谢情况或者评估-1抗胰蛋白酶基因分型。在准备手术的应激状态下和广泛术前评估和实验室检查中，Gilbert's病可单独导致高胆红素血症。迅速的诊断可使手术尽快进行而不延误治疗进程。即使患者的肝脏可耐受麻醉与手术，肝脏以外器官可能会影响患者康复。肝病患者对外界影响因素的耐受性肯定较差。普通来讲，慢性肝病患者可在手术前尽量最佳化，特别是纠正凝血紊乱、腹水的治疗或者营养支持等。有关指导如何处置的结局性研究很少，然而，需要注意的是肝脏对其他器官系统的影响。如果可能，围术期评估和处置的指南应该更灵敏些。肺脏注意事项患有严重肝病患者通常会合并低氧血症。低氧血症的原因包括胸腔积液、肝肺综合症（HPS）和门脉肺动脉高压（PPH）和继发于-l-抗胰蛋白酶缺乏的肺气肿。囊性纤维化患者患有肝病时需要特殊的术前评估和肺脏准备，包括加强胸部物理治疗。终末期肝病患者发生肝性胸水的几率为5%,通常发生于右侧。如果低氧血症不是很严重不推荐术前引流，因为在引流后渗出液会迅速再填充。然而,如果胸腔渗出液影响了脱离机械通气的能力时行胸腔穿刺术是非常明智的。术后使用诱导性肺量计可能减少术后肺不张，术前指导其使用是有益处的。HPS是通过肺脏大的或者小的分流由静脉到动脉的分流。当慢性肝病患者肺泡-动脉氧梯度增加而无明确病因时应该考虑诊断HPSo直立性低氧血症是典型特征，可通过对照心脏超声或者得-99标记大颗粒蛋白扫描技术确诊。I型HPS由肺血管摄片上看不到的微细肺动脉扩张引起。I型HPS对100%氧的反应性通常很好，能够安全耐受手术中麻醉过程。11型HPS由肺血管摄片上看得到的大的肺动脉扩张引起。11型HPS对高浓度氧反应性很差，在原位肝移植后恢复的几率很小。因此此类患者手术后应该放在特定的治疗中心。2%4%的终末期肝病患者发展成PPHoPPH被定义为门脉高压患者平均肺动脉压超过25mmHg,肺毛细血管楔压正常，肺血管阻力升高（超过12Odynescm5）。PPH由血管收缩和/或者由正常时被肝脏清除的物质形成的血栓性物质引起。严重PPH（肺动脉平均压大于50mmHg）是致命的，可导致右心衰竭和低氧血症，轻度和重度PPH可持续存在并不断发展。如果严重PPH患者必须进行手术，则应该使肺动脉压力最佳化。对PPH的治疗包括依前列醇、昔多芬,波生坦（内皮素受体阻滞药）。重要的是这些药物（特别是依前列醇）在围术期必须持续应用，即使是短暂的停用都可能导致严重的肺动脉高压反弹。再次，对拟行手术的此类患者的评估和排除应该由具备此方面知识和经验的肝移植专家负责。肺功失调程度的定量评估对麻醉医生是很重要的。如果患者有明显的肺脏疾病应该做正规肺功测定或者至少是进行肺量测定和动脉血气分析。胸片可以发现肺炎或者膈肌失调或者其他可能影响术后脱离机械通气的因素。HPS患者在纯氧通气时的动脉氧分压非常重要。心血管问题任何肝病患者手术前均应进行心功和冠脉疾病进行评估。西方社会的患者无论肝功如何冠脉疾病发生率很高。女性患者，心肌缺血可能表现为非典型发作、严重程度未被认识并且疾病可能被忽略。肝病患者行非心脏手术时术前评估可应用美国心脏学会和美国心脏病协会指南。但此指南对肝病患者无特异性。尽管多巴酚丁胺负荷心动超声在肝移植患者人群中的应用价值令人怀疑，但其已经被作为普查终末期肝病患者冠脉疾病的最佳方法。重度肝疾病患者需要体外循环行血管置换或者瓣膜置换时并发症和死亡的风险极大。但患者肝疾病Child-Pugh分级A时，普通耐受性很好,而B或者C级患者死亡率很高。体外循环时间和需要升压药支持时间的延长增加了术后肝功失调的风险。死亡率似乎与胃肠并发症、出血和败血症相关因素有关，而非心脏衰竭。肝病患者行三尖瓣置换术术后发生肝脏衰竭的风险极大。有关肝病患者行体外循环的资料不是不少。Clough和同事观察了冠脉搭桥患者死亡率的影响因素，发现肝脏疾病并非一显著的影响因素。高动力状态（包括心输出量增加、全身血管阻力指数减少、血压低于正常、每搏量正常或者增加和心率轻度增加）是终末期肝疾病患者独特现象。全身血管阻力降低可能是一些观察者所谓的硬化症心肌病的自我治疗机制引起。高动力状态缺失提示观察者发现隐蔽的异常病变（如血色素沉着病或者酒精性心肌病和低血容量等）o围术期未表现出高血流动力学循环的患者结局不良。对于终末期肝病患者和冠心病患者，已经有在心脏移植后即将进行了肝脏移植的报导。与此相似，也有报导在同一麻醉下进行了冠脉搭桥和肝移植手术的病例。Pollard和同事报导了行原位肝移植的同时行主动脉瓣手术的病例。有限的证据提示底线是，如果可能，肝硬化患者尽量避免行大的心脏手术，ChildA级患者可进行必要的手术治疗，就目前了解的知识看，耐受性良好，但有潜在肝病失代偿和有需紧急肝移植的可能。ChildB或者C级患者预后不良，尽管缺乏有关资料，但终末期肝病患者不停跳行心脏手术增加了死亡率和并发症发生率。同样，血管成形术、瓣膜成形术或者新的心肌血管再生手术可能是有益的。肾脏问题肝肾综合征是与终末期肝脏疾病密切相关的肾脏疾病。肝肾综合征是一排除性诊断（diagnosisofexclusion）,是由于内脏血管扩张导致血管内有效血容量减少进而肾血流发生改变。在肝硬化和腹水患者通常表现为氮质血症和少尿，临床医生应该注意到此两项指标的变化。尿沉淀通常正常，尿电解质表现为低钠。肝肾综合征是一种功能性肾功衰竭，肾脏组织学上通常是正常的。麻醉和手术引起的血管内容量的变化可加重血管内低血容量或者加重肝肾综合征。我们很自然想到维持血管内足够的血容量并避免使用肾毒性药物（如非苗体抗炎药物）可能减少肝肾综合征的发生。然而某些麻醉药物可能具有肾毒性（如七氟烷），改变肾脏血流可能对先前存在肾损伤的患者带来不利影响，但大多数药物的临床剂量对肾脏的影响很小。术前评估者必须评估患者的容量状态并使之最佳化。此种情况下静脉赋予白蛋白可能是有益的。肝病患者，特别是肝硬化患者，电解质紊乱很常见。除肝肾综合征外，终末期肝病相关的液体潴留、大量腹水和大量放腹水导致的低钠血症很常见。