贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DIP）结算办法（暂行）（征求意见稿）.docx

附件2贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DIP）结算办法（暂行）（征求意见稿）第一章总则第一条为贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（国办发201755号），推动医保支付方式改革，加强医保基金使用精细化管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，据国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发202045号）关于印发国家医疗保障局按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（LO版）的通知（医保办发202050号）省医保局关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（黔医保发20224号）贵州省按病种分值付费（DlP）医疗保障经办规程（试行）（黔医保发202171号）等文件精神，结合贵州省省本级、贵阳贵安统筹地区实际，制定本办法。第二条区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP）遵循“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则，并建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益。第二章适用范围第三条本办法适用于贵州省省本级、贵阳贵安统筹区（以下简称各统筹区）医疗保障经办机构（以下简称经办机构）与统筹区内定点医疗机构结算的住院费用。一、机构范围省本级、贵阳贵安统筹区内开展普通住院业务的定点医疗机构。二、病种范围适用于符合DlP付费要求的所有住院病种。单病种结算、床日包干结算、异地结算病例、城乡居民重大疾病、贵阳市监区医院城乡居民住院病例等暂不纳入DIP结算范围。三、基金范围（一）省本级基本医疗保险。省本级基本医疗保险纳入DlP付费的基金范围：基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助基金和公务员补助医疗保险资金。（二）贵阳市城镇职工基本医疗保险。贵阳市城镇职工基本医疗保险纳入DIP付费的基金范围：基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助基金和公务员补助医疗保险资金。（三）贵阳市城乡居民基本医疗保险。贵阳市城乡居民纳入DIP付费的基金范围：贵阳贵安城乡居民基本医疗保险基金（城乡居民大病保险基金和医疗救助资金除外）。省本级、贵阳市城镇职工、贵阳市城乡居民纳入DlP付费的基金范围简称统筹基金。第四条本办法是经办机构与定点医疗机构的按DIP费用结算办法，参保人员各项医疗保险待遇仍按照原医保政策规定执行，不受本结算办法影响。第三章DIP统筹基金预算总额的确定第五条年度住院医保基金实行区域总额预算。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，由省本级和贵阳市医保部门分别确定各统筹区DIP统筹基金预算总额。（一）2023年7月1日一2023年12月31日。DlP年度预算总额=2022年度贵阳市区域内二级及以上医疗机构基本医保统筹基金支付费用*1+Min（各统筹区内前三年统筹基金支出平均增长率，各统筹区内前三年统筹基金筹集总额平均增长率）2022年度（异地就医基本统筹基金支付费用+普通门诊统筹基金支付费用+零星报销统筹基金支付费用+门诊慢特病统筹基金支付费用+重大疾病等统筹基金支付费用+其他付费方式统筹基金支付费用）-2023年度上半年二级及以上医疗机构住院统筹基金支付费用（二）2024年及以后。DIP年度预算总额=各统筹区内上年度基本医保结算费用*1+Min（各统筹区内前三年统筹基金支出平均增长率，各统筹区内前三年统筹基金筹集总额平均增长率）-上年度（异地就医基本医保统筹基金支付费用+普通门诊统筹基金支付费用+零星报销统筹基金支付费用+门诊慢特病统筹基金支付费用+重大疾病等统筹基金支付费用）-其他付费方式统筹基金支付费用若纳入DIP支付基金范围有所调整，从其规定执行。第六条控制DIP统筹基金预算总额增长幅度。DlP年度统筹基金预算总额与前三年住院统筹基金年均支出总额相比，增长比例原则上不得超过年度筹资总额增长幅度。贵阳市城镇职工需兼顾各险种年度筹资总额增长幅度。第七条建立风险调节金制度。各统筹区按照城镇职工医保、城乡居民医保分别编制DIP年度统筹基金总额预算，在DIP年度统筹基金总额预算中暂按5%比例提取DlP风险调节金。DIP风险调节金=DIP统筹基金总额预算*DEP风险调节金提取比例DIP风险调节金主要用于调节合理超支分担部分及其他重大风险，若有结余转为下一年度DlP总额预算金额。DlP风险调节金提取比例，参考各统筹区内上年度调节金支出、医疗服务消费价格同比增长情况等指标进行适时调整。第八条结合各统筹区实际情况，可制定DIP年度统筹基金总额预算和风险调节金执行方案。第九条年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP年度统筹基金预算总额或风险调节金的，各统筹区可根据实际情况调整。第四章病种目录库的建立与病种分值的确定及调整第十条关于病种目录库的建立与调整。依据各统筹区定点医疗机构近三年参保人员住院病案数据，参照国家医疗保障局制定的按病种分值付费（DlP）技术规范标准，确定贵州省省本级、贵阳贵安统筹地区DlP病种目录库，并适时动态调整。按照国家医疗保障疾病诊断分类（2.0版本）及代码和医疗保障手术操作分类与编码标准（2。版本），提取历史三年定点医疗机构住院病例数据信息，通过大数据分析对比形成客观分类及组合，选取病例数达到15例数以上的形成核心病种，未达到15例的作为综合病种再次收敛，形成贵州省省本级、贵阳贵安统筹地区DIP病种目录库。第十一条关于病种分值的确定。病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，根据每一病种组合的平均费用与区域内所有住院病例平均费用的比值确定。贵州省省本级、贵阳贵安统筹地区病种分值按照历史三年次均费用127的比例测算确定。城镇职工医保、城乡居民医保执行相同的病种和病种分值。各病种分值=（该病种次均住院费用÷区域内全量病例次均住院费用）×100第十二条关于偏差病例的分值校准。包括低倍率病例和高倍率病例，单个病种住院医疗费用低于同级别病种次均住院费用50%以下（含50%）称为低倍率病例；超过同级别病种次均住院费用2倍以上5倍以下（不含5倍）的病例称为高倍率病例。低倍率病例分值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用高倍率病例分值系数二该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-1病种支付标准=偏差病例分值系数*结算点值*病种分值*医疗机构等级系数。第十三条建立特殊病例评议机制。对于病例住院天数大于该定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上、病例实际医疗费达到同级别病种次均住院费用5倍及以上等特殊病例，由病例所属统筹区经办机构组织专家组进行评议。根据专家评议结果，重新确定该病例分值。特殊病例评议原则上不超过各定点医疗机构年度出院病例总例数的0.1%。第十四条关于基层病种目录及分值。为进一步推进分级诊疗制度建设，结合各统筹区实际，适时筛选确定适宜在基层治疗的病种。基层病种不受医疗机构系数影响，经办机构按相同的病种分值结算。第十五条关于中医优势病种。探索部分中医优势病种实施按疗效价值付费，对中医药（民族医）服务路径清晰、疗效标准明确、达到西医治疗同等疗效的病种，原则上实行中西医同病同效同价。第十六条病种目录及分值、基层病种等原则上每年调整一次，由各统筹区医保部门根据实际情况提出调整意见，与定点医疗机构集体谈判协商，由贵州省医疗保障事务中心、贵阳市医疗保障局共同商议后执行。第五章定点医疗机构等级系数设置第十七条定点医疗机构等级系数由基本系数、加成系数组成。基本系数以定点医疗机构医疗等级和收费等级作为基本考量标准，加成系数结合诊疗能力水平、国家政策导向、医保考核结果等因素综合确定，以体现不同定点医疗机构之间收费项目定价、服务能力、专业性质等差异。第十八条医疗机构等级系数=基本系数+加成系数。现暂定将医疗机构基本系数分为三级甲等（省级收费）、三级其他（省级收费）、三级医院（市级收费）、三级医院（县级收费）、二级医院（市级收费）、二级医院（县级收费）六个级别。探索将国家区域卫生中心、CMl指数等指标纳入加成系数范围。第十九条当年新增医保定点医疗机构，系数执行同级别医保定点医疗机构的基本系数，第二年起按本办法执行。定点医疗机构年度内因违法违规受到暂停服务协议的，执行医疗机构基本系数，如考核后的系数低于基本系数，执行考核后的系数。解除服务协议的按医疗保障定点医疗机构服务协议相关规定执行。第二十条医疗机构等级系数的确定与调整办法，由贵州省医疗保障事务中心、贵阳市医疗保障局共同商议后执行。第六章医保费用结算管理第二十一条经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年预清算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。第二十二条基金预拨付。从2024年起，每年年初以上年度前十一个月的定点医疗机构医保住院统筹基金月平均预结算金额为基础，预付1个月医保基金作为预付金，年底收回。第二十三条月度预结算。经办机构根据医疗机构每月发生的病种分值情况及预算点值，对其住院医疗费用进行月度预结算，结算时结合各统筹区实际情况预留一定比例质量保证金，原则上不高于5%。各定点医疗机构及时完成上月申报费用清算及结算数据上传工作，形成各定点医疗机构的月度预结算总额,医疗机构未在规定时间内完成相关工作，造成的后果由医疗机构负责。DIP月度住院医保基金预算总额为DIP年度住院医保基金预算总额扣除风险调节金后的月平均费用。若DIP月度预算总额小于定点医疗机构月度统筹基金记账费用，则按DIP月度预算总额进行拨付；若DIP月度预算总额大于定点医疗机构月度统筹基金记账费用，则以定点医疗机构月度统筹基金记账费用作为DIP月度预算总额。医疗机构DIP月度预结算金额=月度病例总分值×月度结算点值-纳入DIP支付范围个人负担费用-其他医疗保障费用-月度保证金-违规扣除费用纳入DIP支付范围个人负担费用=月度住院总费用-月度纳入DIP付费统筹基金的报销金额；当定点医疗机构DIP月度统筹基金记账费用小于DlP月度预算总额时：月度结算点值=DlP月度住院总费用总额÷月度总分值；当定点医疗机构月度统筹基金记账费用大于DIP月度预算总额时：月度结算点值=DIP月度预算总额+纳入DIP支付范围个人负担费用÷月度总分值第二十四条年预清算年预清算指经办机构在每年度正式清算前，核对医疗机构清算年度数据，并依据DIP各项指标计算结果及医保考核情况进行的数据预处理（对开展紧密型医共体建设的定点医疗机构,按照医共体医保支付方式改革方案确定的年度基金清算流程开展数据预处理）。（一）清算时间清算年度为每年1月1日至当年12月31日。(一)年预清算指标计算：主要包括病种分值结算点值、各定点医疗机构年度分值、各定点医疗机构年度统筹基金预清算支付总额、各定点医疗机构年度统筹基金清算支付金额等。探索各定点医疗机构基于疾病严重程度辅助目录的校正费用总额、各定点医疗机构基于违规行为监管辅助目录的扣减费用总额。第二十五条年度清算年度清算按照“结余留用、合理超支分担”的原则，原则上，每年二季度完成定点医疗机构上年度费用清算。第二十六条年度清算金额的确定经办机构根据各定点医疗机构考核结果进行年度清算。经办机构与定点医疗机构清算年度医保费用，医疗机构年度DlP清算总额按照下列公式计算：DIP年度总分值二各定点医疗机构年度总分值年度结算点值二(DlP年度住院医保基金可支付总额+年度纳入DIP支付范围个人负担费用)/DIP年度总分值年度纳入DlP支付范围个人负担费用=住院总费用-年度纳入DIP付费统筹基金的报销金额各定点医疗机构年度DIP清算总额指标额=定点医疗机构总分值×年度结算点值-年度纳入DIP支付范围个人负担费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用（1）2023年DIP年度住院医保基金可支付总额：城镇职工基本医疗保险DIP年度住院医保基金可支付总额=2023年实际付费时间内基本医疗保险筹资总额-2023年度（异地结算统筹基金支付总额+手工零星报销统筹基金支付总额+按病种包干结算费用的统筹基金支付总额+按床日包干结算费用的统筹基金支付总额+二级以下医疗机构普通住院基本医保结算费用+其他不纳入DlP结算的住院统筹基金支付总额）-2023年上半年二级及以上医疗机构普通住院实际支付医保结算费用-其他付费方式支出-年度风险调节金城乡居民基本医疗保险DlP年度住院医保基金可支付总额二贵阳市区域内2023年度城乡居民基本医保基金筹资总额-大病保险保费-（异地就医基本医保结算费用+门诊统筹+零星报销+门诊慢特病基本医保结算费用+重大疾病基本医保结算费用等预算金额支出十二级以下医疗机构普通住院基本医保结算费用）-2023年上半年二级及以上医疗机构普通住院实际支付医保结算费用-其他付费方式支出-年度风险调节金。（2）2024年及以后DIP年度住院医保基金可支付总额：城镇职工基本医疗保险DlP年度住院医保基金可支付总额二统筹区内本年度医保统筹基金收入总额-年度风险调节金-本年度不纳入DIP支付范围的统筹基金支付总额（异地结算统筹基金支付总额+零星手工报销统筹基金支付总额+门诊统筹基金支付总额+按病种包干结算统筹基金支付总额+按床日包干结算统筹基金支付总额+门诊慢特病统筹基金支付总额+其他不纳入DIP结算的住院统筹基金支付总额）城乡居民基本医疗保险DIP年度住院医保基金可支付总额二贵阳市区域内本年度城乡居民基本医保基金筹资总额-大病保险保费-（风险调剂金+异地就医基本医保结算费用+门诊统筹+零星报销+门诊慢特病基本医保结算费用+重大疾病基本医保结算费用等预算金额支出）-其他付费方式支出若纳入DIP支付基金范围有所调整，从其规定执行。第二十七条年度清算拨付金额的确定以“结余留用合理超支分担”为基本原则，结合定点医疗机构年度实际发生统筹基金与年度DIP清算总额确定年度DIP清算拨付金额，年度清算拨付金额具体确定如下：实际发生统筹基金小于等于DIP清算总额指标额85%的住院费用：按实际发生统筹基金金额进行清算。各定点医疗机构年度DIP清算总额=各定点医疗机构年度DIP实际发生统筹金总额-年度住院审核扣除费用。实际发生统筹基金大于DIP清算总额指标额85%且小于等于清算总额指标额100%的住院费用：按DIP清算总额指标额进行清算。各定点医疗机构年度DlP清算总额=各定点医疗机构年度DlP清算总额指标额-年度住院审核扣除费用实际发生统筹基金DIP清算总额指标额大于100%,小于等于清算总额指标额110%的住院费用：由医保部门与定点医疗机构共同分担，分担比例为统筹基金分担50%,定点医疗机构承担50%o其中医保统筹基金分担的50%部分将与考核结果挂钩,具体如下：各定点医疗机构年度DIP清算总额=各定点医疗机构年度DlP清算总额指标额+统筹基金分担金额-年度住院审核扣除费用。1.2023年712月：因DIP正式运行不足一个自然年度，暂不与考核指标挂钩，超支部分医保部门分担50%。2.2024年及以后：医保部门分担的50%部分将与考核结果挂钩，原则上采取“同定点与上一年度同期比较”的方式，各定点医疗机构考核指标优于自己上一年度同期指标视为达标，考核指标暂定如下：(1)出院患者四级手术占比计算方法：出院患者四级手术占比=该院出院患者四级手术编码数/该院同期出院患者总人次数XIO0%考核标准：不低于上一年度同期(2)低风险组病例死亡率计算方法：低风险组病例死亡率=该院低风险组病例死亡例数/该院低风险组病例数X100%考核标准：不高于上一年度同期(3)病例组合指数(CMI值)计算方式：定点医疗机构病例组合指数(CMI值)=该院所有入组病例总分值/该院DIP入组总例数/100考核标准：不低于上一年度同期(4)时间消耗指数计算方式：首先计算医院每个病种例均住院日(di)与全市例均住院日(Di)的比值例均住院日比值Kd=diDi其次计算每个病种组例均住院日比值Kd,与其相应组例数n的乘积，再对所有乘积求和，得到DD=(diDi×ni)最后计算医院全部DIP组病例数N时间消耗指数=DZN考核标准：不高于上一年度同期(5)费用消耗指数计算方式：首先计算医院每个病种例均费用(ei)与全市例均费用(Ei)的比值例均费用比值Ke=eiEi其次计算每个病种组例均费用比值Ke,与其相应组例数n的乘积，再对所有乘积求和，得到EE=(eiEiXni)最后计算医院全部DIP组病例数N费用消耗指数=EN考核标准：不高于上一年度同期后期考核指标将结合实际，进行科学、合理的动态调整。以上五项指标达标，医保部门分担比例为50%,每一项指标不达标的，医保部门分担比例下调10%o五项指标均不达标,医保部门将不再分担超支部分。实际发生统筹基金大于DIP清算总额指标额大于110%的，超出部分，不予支付。各定点医疗机构年度DIP清算总额=各定点医疗机构年度DlP清算总额指标额+统筹基金分担金额-年度住院审核扣除费用。DIP分担总额根据风险调节金额度进行分配。当调节金额度大于医保统筹基金应分担额度总和时，分担金额按实际计算结果进行分担；当调节金额度小于医保统筹基金应分担额度总和时，由调节金按照医保统筹基金应分担总额中各定点医疗机构的比例进行分担。3.DIP年终清算拨付各定点医疗机构年度DIP清算拨付金额=各定点医疗机构年度DIP清算总额-医疗机构DlP月度预结算金额。各定点医疗机构年度DlP清算总额包括各项扣款。按照以上办法，医保部门计算各统筹区DIP付费工作清算结果并进行拨付。同时开展紧密型医共体建设和DIP支付方式改革的定点医疗机构，经办机构根据紧密型医共体医保支付方式改革年度清算结果和DlP清算结果，确定该医共体最终年度清算情况，并按照紧密型医共体医保基金年度清算拨付流程开展拨付。第二十八条医保年度内，中止协议的医疗机构、中止期内停止月度预结算。结余留用和合理超支分担部分根据绩效考核办法考核结果进行处理。定点医疗机构年度内因违法违规受到中止服务协议（180天及以上）、年度考核分低于90分的医疗机构结余留用以及合理超支分担部分不予支付。解除服务协议的按医疗保障定点医疗机构服务协议相关规定执行。第二十九条各统筹区医保部门根据年度考核情况，于上年度年终清算拨付工作完成后，提出本年度定点医疗机构系数调整意见，由贵州省医疗保障事务中心、贵阳市医疗保障局共同商议后执行。定点医疗机构年度考核标准由贵州省医疗保障事务中心、贵阳市医疗保障局共同商议后执行。第七章附则第三十条本办法依据国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知（医保办发202127号）关于医疗保障基金结算清单填写规范（试行）的通知（医保办发202134号）省医保局关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（黔医保发20224号）贵州省按病种分值付费（DlP）医疗保障经办规程（试行）（黔医保发202171号）等文件相关要求制定。第三十一条建立贵州省省本级、贵阳贵安统筹地区DlP支付方式改革专家库，负责改革问题的评估咨询、争议处理等。第三十二条本办法自印发之日起试行。医保部门根据DIP运行情况，适时调整本办法。第三十三条本办法由贵州省医疗保障事务中心、贵阳市医疗保障局负责解释。