中小学学生健康承诺书健康卡（范本）.docx

中小学学生健康承诺书（范本）一、个人信息学校：班级：学生姓名：身份证号：监护人手机号码：地址：二、流行病学史进入学校前14天，是否有以下情况（打/表示）：1.到过国内及境外新冠肺炎疫情中高风险区？是口否口2 .是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？是口否口3 .共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？是口否口三、家人同住人员健康状况1 .进入学校前14天，家人同住人员是否出现发热、干咳等症状者？是否口2 .本人及共同生活人员是否出现过健康红码或黄码？是口否口四、14天健康监测记录表（附后）以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。学生签名：家长签名：2022年月日附件1：2022年秋季开学学生健康登记表年级及班级：班主任:学生姓名身份证号家长姓名家庭详细住址联系电话假期是否和家人出省（注明旅居地及住址）假期是否去过疫情高中风险地区（包括境外）假期是否与疫情高中风险地区来人有密切接触家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽、流鼻涕等症状出行记录是否入住酒店/宾馆酒店/宾馆名称出发时间及乘坐航班、车次（自驾）返回时间及乘坐航班、车次（自驾）健康状况登记日期当日体温本人健康状况家人健康状况当日所在地8.98.108.118.128.138.148.158.168.178.188.198.208.218.228.23学生签名：家长签名：年月日注：开学交给班主任，由年级统一交回政教处。（37.3度是临界点）