社区卫生服务中心临床诊疗指南.docx

社区卫生服务中心临床诊疗指南目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染032、支气管哮喘123、呼吸衰竭184、肺炎26(1)社区获得性肺炎34(2)医院获得性肺炎395、心力衰竭44(1)急性心力衰竭49(2)慢性心力衰竭516、高血压病537、急性冠脉综合征578、稳定型心绞痛609、消化性溃疡穿孔6810、上消化道出血7911、急性胰腺炎4412、肝硬化4413、面神经炎4414、坐骨神经痛4415、脑梗死44(1)脑血栓44(2)脑栓塞44二、骨科常见疾病4416、颈椎病4417、腰间盘突出症4418、肩关节周围炎4419、骨关节炎44三、外科常见疾病4420、急性阑尾炎4421、急性肠梗阻4422、急性酒精中毒4423、多发伤444424、颌面部软组织损伤急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者部分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候变时流行。由于无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。【临床表现】1、 普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5-7天后痊愈。2、 流行性感冒：简称流感，是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1-2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状，发热可高达39-4(C,一般持续2-3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力，多汗，咳嗽可持续1-2周或更长。体格检查：患者可呈重病荣，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、尊麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道横装均不显著，病程仅2天，颇似一般感冒，单从临床表现，破难确诊。(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特是：在发病后24小时内可出现高热，烦躁，呼吸困难，咳血痰和明显发给。全肺可有呼吸音减弱、湿罗音或哮鸣音、但无肺实变体征。X线胸片可见双飞广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效，病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5-10天内死亡。(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谙妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统混乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。(4)肠胃型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2-3天，恢复迅速。3、以咽炎为主要表现的感染(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。(2)疱疹性咽峡炎：常有柯萨奇病毒病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4-6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。(4)细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39。C以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1、血象：病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2、病毒和病毒抗原的检测：视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1、过敏性鼻炎：临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变化有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1-2小时内缓解。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。2、急性传染病前驱症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验检查，以资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1、对症治疗可先用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。如乙酰氨基酚、双酚伪麻片、银翘解毒片等、儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症相关，偶可致死。2、支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和检测并发症，抗菌药物仅在明确或充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3、抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中均有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐药发生率低。(1)例子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺：1、用法和用量间表1;2、不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。3、肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酎清除率250mlin时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除率的影响不大，肌酎清除率<10mlmin时金刚乙胺推荐减为100mgdo表1金刚烷胺和金刚乙胺用法与用量药名年龄(岁)1-910-1213-16265金刚烷胺5mg(kgd)最高150mgd分2次100mg2次/日100mg2次/日100mgd金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg2次/日100mg或200mgcl(2)神经氨基酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦和扎那米韦。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。1、用法和剂量：奥司他韦：成人75mg,2次/日，连续服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法间表2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入IOmg,2次/日，连续用5天,应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐使用。2、不良反应：奥司他韦不良反应，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。3、肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入量。对肌酎清除率V30mlmin的患者，奥司他韦减量至75mg,1次/日。4、抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头抱菌素、大环内酯类或氟喳诺酮类。支气管哮喘【概述】支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。【临床表现】1 .常有明确的诱因:呼吸道病毒感染；生物性刺激因素：吸人花粉、尘螭、真菌等；理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；药物：非留体类抗感染药、|3受体阻断剂等；运动、精神紧张及内分泌因素等。2 .有反复发作史，常有到医院就诊经历。3 .发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4 .在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。5 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。6 .动脉血气：早期由于过度通气PaCO2下降，一旦出现潴留则预示着病情严重。病情严重时Pa02可下降，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。7 .胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。【诊断要点】1 .反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。2 .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 .临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性。(2)支气管舒张试验阳性。(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率220%o符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【治疗方案及原则】1 .氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗,使Sa02290%2 .肾上腺素0.30.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Imgo3 .B2受体激动剂(1)福莫特罗：12喷/次，2次/日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：12喷/次，4次/日吸入。4 .抗胆碱能药物(1)澳化异丙托品13喷/次，34次/日吸入。(2)与B2受体激动剂联合应用效果更好。5 .氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射注射速度不宜超过O.25mg(kgmin)或静脉滴注,适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mgkg,维持剂量为0.60.8mg(kgmin)o6 .糖皮质激素(1)布地奈德：2004001ug次，2次/日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100250tLg次，2次/日吸入。(3)氢化可的松：300600mgd,分次静滴。(4)甲泼尼龙:40160mgd,分次静滴。7 .白三烯受体阻滞剂(1)扎鲁斯特：2040mg,2次/日,口服。(2)孟鲁斯特：1020mg,2次/日，口服。8 .重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。9 .经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaC()2由低于正常转为正常或45mmHg,要考虑机械通气治疗。【处置】1 .轻度哮喘患者在急诊经吸人13z受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。2 .经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。3 .中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。4 .患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF<30%,PaC02>45mmHg,Pa02<60mmHg,应注入ICU进行机械通气治疗。【注意事项】1.少数患者以咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘），有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。2 .吸入激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸人剂或加用储雾罐可减少其发生。伴有结核病、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访3 .使用茶碱时应注意检测血药浓度和“个体化”用药。在与大环内酯类、喳诺酮类、西咪替丁等降低茶碱清除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶蓄积中毒。茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危险。4 .B2体激动剂用量过大，部分患者会出现心悸、肌颤等症状，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。长期、单一应用B2受体激动剂可造成细胞膜B2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应避免。5 .对于哮喘反复发作的患者，要仔细询问使用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症，如细菌感染、茶碱中毒。6 .哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时要注意寻找原因：脱水、电解质酸碱紊乱；氨茶碱中毒；痰液引流不畅；感染控制不利；并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。7 .患者经在急诊治疗缓解后，应建议到变态反应或哮喘门诊就诊，取得专家指导性的治疗。可定期参加“哮喘之家”活动，系统了解哮喘自我家庭防治方法。8 .患者烦躁不安时，不能用地西泮等镇静药以避免抑制呼吸。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和（或）换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。【临床表现】参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发劣、意识障碍等。1 .呼吸困难可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。2 .发给：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。3 .精神神经症状初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜间失眠而白天嗜睡，逐渐出现反应迟钝、语言和定向力障碍、澹妄，甚至昏迷。4 .水、电解质紊乱和酸碱平衡失调可出现呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，也可同时合并代谢性酸碱失衡及电解质紊乱。5 .循环系统症状心率加快、血压升高、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严重缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，周围循环衰竭、四肢厥冷、休克等。6 .其他脏器功能障碍黄疸、肝功能转氨酶升高、尿中出现蛋白以及管型、血浆尿素氮以及肌酎升高、呕血、黑便。7 .动脉血气分析Pa02>50mmhgo8 .引起呼吸衰竭基础疾病的临床症状于体征。【诊断要点】呼吸衰竭的临床症状和体制无特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmhg,或伴有二氧化碳分压高于50mmhg,并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。【治疗方案及原则】呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸畅通的前提下，改善肺泡通气，纠正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等并发症。1.保持气道通畅，保证充分通气头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，清除口咽部阻塞物，必要时建立人工气道。2 .氧疗：常规一次采用鼻塞法、鼻导管法、面罩给养法，常规给养无效时，可机械通气。3 .改善通气：主要为解痉平喘、祛除痰液、控制感染、应用呼吸兴奋剂和机械通气。(1)解除支气管痉挛：选择或者联合应用氨茶碱、肾上腺素能B受体兴奋剂、身肾上腺皮质激素等。(2)祛除痰液：足量输液避免痰液黏稠，可雾化吸入化痰药物，鼓励患者咳嗽，采取翻身拍背体位引流等协助排痰。(3)控制感染：即使采用有效抗生素。(4)应应用呼吸兴奋剂。(5)机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气：神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者可进行无创机械通气；呼吸衰竭者出现严重的酸碱失衡和神志改变时应该及时选用有创机械通气抢救生命。4 .基础疾病的治疗：必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的基础病因。5 .营养支持治疗。6 .并发症处理：纠正酸碱失衡和离子紊乱，积极防治多器官功能不全。动脉血气ph低于7.20,可以适当补充碱性药物，及时纠正低钾血症和代谢性碱中毒。【处置】1 .急性呼吸衰竭的患者应该人急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进行机械通气。病情缓解后根据基础疾病转相关科室住院治疗。2 .慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，积极治疗基础疾病的基础上进行健康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避免着凉感冒。【注意事项】1 .呼吸衰竭时患者发给的程度受还原型血红蛋白含量、皮肤色素以及心脏功能的影响。2 .呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用镇静催眠药物，以免加重二氧化碳潴留，发生或加重肺性脑病。3 .11型呼吸衰竭患者应该严格掌握氧疗指征，如高浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性脑病，因此主张持续低流量吸氧。4 .有气道痉挛者，应该先应用支气管舒张剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。5 .急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭的有无，还需要判断呼吸衰竭的性质（急性还是慢性），以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程（泵衰竭还是肺衰竭），以利于采取恰当的抢救措施。6 .呼吸衰竭并不一定都有呼吸困难，如镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。肺炎(1)社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎(CommUnltyacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。【临床表现】1.急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。2 .常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。3 .患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰#O4 .患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。5 X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。【诊断要点】1 .新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2 .发热力38。3 .肺实变体征和(或)湿性啰音。4 .WBC>10×109L<4×109L,伴或不伴核左移。5 .胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎的诊断主要标准：(1)需要机械通气。(2) 48小时内肺部浸润扩大250%。(3)感染性休克或需要应用血管活性药物>4小时。(4)急性肾衰竭，尿量<20mlh或非慢性肾功能不全患者血清肌酉干>2ugdl0次要标准：呼吸频率230次/分。(2)Pa()2Fi()2<250o(3)双侧或多叶炎症。(4)收缩压(90mmHg0(5)舒张压60mmHg0凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。【治疗方案及原则】1 .及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。(1)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。推荐抗菌药物选择有：大环内酯类、青霉素、第一代头抱菌素等。(2)老年人或有基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染(细菌十非典型病原体)、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。推荐抗菌药物选择有：静脉应用B内酰胺类如头抱吠辛或B内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合口服或静脉大环内酯类如阿奇霉素，或喳诺酮类。2 .重视病原学检查和病情评估(1)需在抗生素治疗前采集标本，一般要求在2小时内送检，并且在24小时内处理。住院患者应做血培养(2次)和呼吸道分泌物培养。经验性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、怀疑特殊感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、需要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体检测。(2)初始经验性治疗：4872小时或稍长一些时间后病情无改善或反见恶化，其原因包括：治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；少见病原体（真菌、卡氏肺抱子虫、肺吸虫等）；出现并发症（感染性或非感染性）；非感染性疾病。可根据具体情况更改抗菌治疗方案或进一步拓展思路寻找原因和更深入的诊断检查。3 .在获得可靠的病原学诊断后应及时将经验性治疗转为靶向治疗。4 .抗菌治疗疗程视病原体而定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程710天，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎1014天；免疫健全宿主军团菌病1014天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。疗程尚需参考基础疾病、细菌耐药及临床病情严重程度等综合考虑。5 .支持治疗如纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡及心肺功能支持等。【处置】1 .轻、中度和无附加危险因素的CAP提倡门诊治疗。附加危险因素指：（1）肺炎链球菌耐药危险性，包括：年龄65岁、近3个月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和密切接触儿童者。（2）感染肠道革兰阴性杆菌危险性，包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素治疗。2 .有附加危险因素的CAP应留观或住院进一步治疗。3 .重症肺炎患者应入住ICU治疗。【注意事项】1.仔细询问病史，准确估计病情，按病情分层治疗，合理使用抗生素。2 .应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗,并早期出院。选择转换药物可采用与静脉用药同一品种（降级治疗）或抗菌谱相同（近）的其他品种（序贯治疗）。3 .建议老年患者接种肺炎链球菌疫苗以防再感染。（2）医院获得性肺炎【概述】医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia,NP）,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（Ventilattor-associatedpneumonia,VAP）是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP-种常见而严重的类型。【临床表现】1 .急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。重症NP患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。2,查体可有肺湿性啰音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。部分患者X线检查可呈阴性。【诊断要点】X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：发热>38。C,近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和或湿啰音；WBC>10X109L伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。出现以下任何一项者，应认为是重症NP：需入住ICU；呼吸衰竭需机械通气或Fi（）2>35%才能维持Sa02>90%；X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压9OmmHg或舒张压6OmmHg,需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20mlh除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。晚发NP和VAP大多为多重耐药菌感染，在处理上不论其是否达到重症标准，一般亦按重症处理。【治疗方案及原则】1.尽早进行病原学检查，进行呼吸道分泌物细菌的定量培养，并常规做血培养。经验性抗菌治疗无效者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样左细菌或其他病原体检测。2 .在病原学结果出来之前，应经验使用抗生素，所选药物应尽量覆盖可能致病菌。早发、轻、中、重症NP以肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常见，抗菌药物可选择第11,IH代头抱菌素、B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂、青霉素过敏者选用服喳诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星。重症、免疫功能抑制、CoPD或ICU患者，铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌多见，抗菌药物应选择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖昔类联合下列药物之(1)抗假单胞菌B内酰胺类如头抱他唳或头抱叱月亏、哌拉西林和头抱哌酮也可以，但我国部分地区分离的铜绿假单胞杆菌对他们的耐药率已较高。(2)广谱13内酰胺类/13内酰胺酶抑制剂如头抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他嗖巴坦。(3)亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌危险因素时，应加用万古霉素或替考拉宁。器官移植服用环抱霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺抱子虫感染可以经验性治疗加SMZ-TMPo3 .机械通气治疗。4 .支持治疗。【处置】轻中症患者住普通病房，重症患者人住ICU。【注意事项】1.患者取半坐位以减少吸入危险性。2 .诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒及灭菌，切实执行无菌操作制度，医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。3 .尽量使用无创通气预防VAP。4 .尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管和缩短留置时间，尽量避免或减少使用HZ受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。5 .为减少耐药菌产生，避免呼吸道局部应用抗生素。6 .抗感染疗程提倡个体化，时间长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。心力衰竭(1)急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。【临床表现】1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。2 .体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发给，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。3 .辅助检查(1)动脉血气分析：早期PaO2轻度下降或正常，肺水肿期间Pa02明显下降，PaCo2增高。(2)X线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。(3)血流动力学检测：左心室舒张末压增高，PCWP18-2Ommhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，>30mmhg出现肺水肿。【诊断要点】1.根据病史及典型临床表现即可诊断。2.诊断标准(1)有引起急性左心衰病因。(2)发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。(3)双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。(4)X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18mmhgo【急诊处理】1 .急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2 .进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、B利尿钠肽水平、心肌酶，留置导尿管。3 .静脉注射吗啡35mg次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。4 .维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比，必要时行气管插管。5 .使用利尿剂哄塞米2040mg,IV,必要时每次46小时。6 .使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5IOnIgmin开始，510分钟增加5IOmg,常用50100mgmin,注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。7 .增强心肌收缩力(1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛花苔0.204mg+5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2-10mg(kg.min)静脉滴注。(3)米力农:50tigkg负荷量,继以0.3750.7spg(kg.min)静脉滴注.8 .其他(1)氨茶碱025g+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2)地塞米松1020mg静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，减少回心血量，缓解支气管痉挛。(3)四肢轮换结扎止血带，静脉放血(不常用)等都可按病情需要采用。(4)药物治疗无效时，要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)o(2)慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭(ChrOniCheartfailure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。【临床表现】1 .左心衰竭(1)症状：呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。疲乏无力、失眠、心悸等。潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发劣，高枕卧位或端坐体位。触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿啰音，可伴有哮鸣音。2 .右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。3,全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。4 .辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和(或)左心室扩大及肺淤血、肺水肿。而有肺泡性肺水肿时，两肺大片云雾状影、肺门呈蝶状阴影。可有胸腔积液。超声心动图和多普勒超声技术：区别舒张功能不全和收缩功能不全。收缩性心功能不全时降低，正常IJVE值50%,LVESV、I)VEDV增大。舒张性心功能不A表现为1.VEF值正常、舒张早期心室充盈速度最大值(E峰)和心房缩期心室充盈速度最大值(A峰)的比值(EA)G°(4)创伤性血流动力学检查：应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管契嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CI)o【诊断要点】1.有器质性心脏病的病史，及实验室检查的客观指标。2 .心力衰竭症状是诊断的重要依据，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困难。3 .体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、下垂部水肿等。4 .上述辅助检查的指标可以直接反映左心室功能。【治疗方案与原则】慢性心力衰竭治疗：(1)一般治疗D改善生活方式，控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量。2)去除或缓解基本病因，凡有原发性瓣膜病并心力衰竭、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，左心室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠脉血管重建术可望改善心功能。3)去除诱发因素，如控制感染、心律失常特别是心房颤动并心室率快；纠正贫血、电解质紊乱；注意并发肺栓塞等。(2)药物治疗1)利尿剂：轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者选用氢氯嘎嗪，如有明显液体潴留，特别有肾功能损害时，宜选用祥利尿剂如吠塞米。通常从小剂量开始（氢氯嘎嗪25mgd,吠塞米20mgd）°如心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，不能将利尿剂作为单一治疗，应与ACEl和B受体阻滞剂联合应用。不良反应：引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。2）ACE抑制剂：适用所有左心室收缩功能不全（LVEFW40%的患者除非有禁忌证或不能耐受者；无症状左心室收缩功能不全患者亦应使用，可预防和延缓心力衰竭发生；伴有体液潴留者应与利尿剂合用；适用于慢性心力衰患者的长期治疗。卡托普利起始6.25mg,tid,至50mg,tid；依那普利2.5mg,Pd始,至IO