职业卫生技术服务机构资质申请表.docx

职业卫生技术服务机构资质申请表（公章）申请单位：法定代表人:填表日期：中华人民共和国卫生部制填写说明1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、"单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、“申请证书级别”一栏指建设项目职业病危害评价的“甲级”或“乙级”,申请其他项目的不填此栏。6、呈报申请表时，须提交下列材料：(1)申请单位简介；(2)法人资格证明材料(复印件)；(3)职业卫生技术服务质量管理体系文件；(4)主要技术人员名单；(5)实验室有关资料；(6)相关仪器设备清单；(7)曾经完成的相关工作总结报告等。7、本申请表一式二份。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称单位性质地址成立日期注册经费法定代表人职务联系人职务电话传真邮政编码申请证书级别申请职业卫生技术服务项目申请单位法定代表人:申请单位:（公章）（签字）新疆维吾尔自治区职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日新疆维吾尔自治区卫生厅卫生监督所印制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）医疗机构执业许可证（复印件）；（4）主要技术人员情况；（5）相关仪器设备清单；（6）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；（7）曾经完成的相关工作总结报告等；（8）申请职业健康检查及职业病诊断项目：在附表5、6中拟申请项目旁打“二（8）省级卫生行政部门需要提交的其它资料；（9）申请资料一式二份。职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表申请单位名称单位性质主管部门地址邮政编码成立日期注册资金法定代表人联系人电话传真医疗机构执业许可证类别及证号职工总数取得执业医师资格人数取得职业病诊断医师资格人数拟申请的职业健康检查类别1、粉尘作业口2、化学毒物作业口3、物理因素作业口4、电离辐射作业口5、生物因素口拟申请的职业病诊断类别1、尘肺口2、职业性放射性疾病口3、职业中毒口4、物理因素所致职业病口5、职业性传染病口6、职业性皮肤病口7、职业性眼病口8、职业性耳鼻喉口腔疾病口9、职业性肿瘤口10、其他职业病口申请理由:承诺书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位（签章）法定代表人（签字）年月日年月日姓名性别年龄职称/务所在科室及从事专业医学专业工作年限备注注：附上述专业技术人员医师资格、执业证书；专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、序号名称型号生产厂家用途数量性能状况购机时间12345678910111213附表2职业健康检查仪器、设备清单仪器设备检测能力一览表序号仪器设备名称检测项目国家、行业标准分析方法备注危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业矽尘光气1.2一二氯乙烷石棉尘氨三硝基甲苯煤尘（煤矽尘）氮氧化合物酚类碳黑尘甲醛五氯酚石墨尘一氧化碳硫酸二甲酯滑石尘二氧化硫丙烯酰胺云母尘硫化氢有机磷农药水泥尘磷化氢获基甲酸酯类农药陶土尘二硫化碳拟除虫菊酯类铸工尘氟化氢浪甲烷铝尘制及腊类化合物联苯胺电焊工尘四乙基铅一甲胺棉尘（亚麻、软大麻、黄麻粉尘）有机锡化合物氯乙烯外照射羟基银二异氨酸甲苯酯内照射苯二甲基甲酰核铅及其无机化合物甲苯氯甲醛双（氯甲基）酸参照执行汞及其无机化合物二甲苯偏二甲基月井铳及其无机化合物正己烷氟及其无机化合物镉及其无机化合物汽油领化合物（氯化钢、硝酸锁、被及其无机化合物四氯化碳氧化锌铠及其无机化合物甲醇布氏杆菌钿及其无机化合物三氯乙烯炭疽杆菌fi氯丙烯高温磷及其无机化合物有机氟振动肿/碑化氢（珅化三氢）氯丁二烯高气压氯气苯的氨基及硝基化合物紫外线附表4拟申请职业健康检查目录表危害因素或作业危害因素或作业珞及其无机化合物致哮喘物质酸雾和酸好噪声微波视频作业电工作业压力容器作业高处作业可能致煤矿井下工人滑囊炎的作业机动车驾驶作业结核病防治工作肝炎病防治工作高原作业航空作业注：按照职业健康监护管理办法和职业健康监护技术规范(GBZI882007)规定，结合体检所需仪器、设备及人员，在项目后画勾。其他增加项目填在空白处。姓名性别年龄职称/务所在科室及从事专业医学专业工作年限职业病诊断资格证书号附表5职业病诊断机构主要技术人员情况表注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、附表6职业病诊断检查仪器、设备清单序号名称型号生产厂家用途数量性能状况购机时间12345678910111213仪器设备检测能力一览表序号仪器设备名称检测项目国家、行业标准分析方法备注拟申请职业病诊断目录表职业病项目职业病项目职业病项目一、粉尘类三、职业中毒鼠及脑类化合物中毒矽肺铅及其化合物中毒四乙基铅中毒石棉肺汞及其化合物中毒有机锡中毒煤工尘肺镒及其化合物中毒苯中毒碳黑尘肺镐及其化合物中毒甲苯中毒石墨尘肺钺及其化合物中毒二甲苯中毒滑石尘肺匏及其化合物中毒正己烷中毒云母尘肺领及其化合物中毒汽油中毒水泥尘肺筑及其化合物中毒一甲胺中毒陶工尘肺磷及其化合物中毒由机氤聚合单体、热裂解物中毒铸工尘肺碑及其化合物中毒二氯乙烷中毒铝尘肺碑化氢中毒四氯化碳中毒电焊工尘肺铀中毒氯乙爆中毒其他尘肺氯气中毒三氯乙烯中毒二、职业性放射性疾病二氧化硫中毒甲醛中毒外照射急性放射病光气中每氯丙烯中毒外照射亚急性放射病氮中毒氯丁二烯中毒外照射慢性放射病偏二甲基肿中毒笨的氨基及硝基化合物中毒内照射放射病氮氧化合物中毒三硝基甲苯中毒放射性皮肤疾病硫化鼠中毒甲醇中毒放射性肿瘤一氧化碳中毒酚中毒放射性骨损伤二硫化碳中毒五氯酚中毒放射性甲状腺疾病工业性氤病硫酸二甲酯中毒放射性性腺疾病磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒丙烯酰胺中毒其他放射病羟基媒中毒二甲基甲酰胺中毒三、职业中毒根据标准可诊断的其他职业性皮肤病职业性变态反应性肺泡炎有机磷农药中毒七、职业性眼病氨基甲酸酯类农药中*化学性眼部灼伤杀虫眯中毒电光性眼炎澳甲烷中毒职业性白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障）拟除虫菊酯类中毒根据职业性中毒性肝病诊断标准可诊断的中毒性肝病八、职业性耳鼻喉口腔疾病根据职业性急性化学物中毒诊断标准可诊断的其他急性中毒噪声聋四、物理因素所致职业病锯鼻病中暑牙酸蚀病减压病九、职业性肿瘤高原病石棉所致肺癌、间皮瘤航空病手背振动病联苯胺所致胱癌五、生物因素所致职业病笨所致白血病炭疽氯甲醵所致肺癌森林脑炎仲所致肺癌、皮肤癌布氏杆菌病氯乙燥所致肝血管肉瘤六、职业性皮肤病焦炉工人肺癌接触性皮炎格酸盐制造业工人肺癌病光敏性皮炎十、其他职业病电光性皮炎金属烟热黑变病职业性哮喘座疮井下工人滑囊炎化学性皮肤灼伤棉尘病