执业药师注销注册申请表格式文本.docx

执业药师注销注册申请表执业地区：省（自治区、直辖市）姓名性别民族近6个月2寸免冠证件照片学历/学位/专业职称身份证号码资格证书号考试年份执业单位名称执业单位联系人通讯地址联系电话上次注册时间上次注册类型注销注册原因本人主动申请注销注册的；口执业药师身体健康状况不适宜继续执业的；口执业药师无正当理由不在执业单位执业，超过一个月的；口执业药师死亡或者被宣告失踪的；口执业药师丧失完全民事行为能力的；口执业药师受刑事处罚的。执业单位意见负责人：（公章）年月曰药品监督管理部门审查意见负责人：（公章）年月日承诺（仅限申请人提出需要）我承诺本次提交申请的相关资料真实有效，若不属实，本人承担一切法律责任。承诺人：年月曰备注本表一式两份，药品监督管理部门、注销注册申请人各一份。