中医肿瘤科管理目标考核与护理临床路径管理手册.docx

中医肿瘤科管理目标考核方案第一章总 则为继续深化改革和加快“十二五”发展规划，以科学发展观统筹全局，认真贯彻党的十八大和十八届三中全会精神，按照深化医药卫生改革的目标、任务、措施、步骤和方法，科学推行医疗保障，医疗服务改革。秉承医院“普爱人善.术专业精”的院训和“服务促发展和构建和谐医院”两大主题，做好“为患者服务，为职工服务”文章,全面提升服务能力，不断优化医疗环境，创造医院健康、持续、协调、稳定全面向前发展，确保经济效益和社会效益的双丰收。第二章责任人的职责根据医院20XX年政治、技术、经济、岗位责任制方案，各负其责，全面落实科室年度内完成的各项工作。1 .在护士长带领下，负责分管科室护理质量、护理安全、消毒隔离等工作。2 .督促检查护理制度、护理常规和技术操作规程的执行情况。3 .深入科室了解护理情况，必要时领导重危病人的抢救工作，不断提高医疗护理质量。4 .负责组织分管科室医务人员的业务技术学习、负责领导分管科室预防、保健、传染病管理、交叉感染等工作。5 .负责组织领导病房重症病人的抢救治疗工作。6 .负责分管科室护理人员日常工作。7 .做到廉洁从政，带头遵守平江县第一人民医院党员领导干部廉洁勤政的规定和平江县第一人民医院关于改进领导作风的若干规定，自觉抵制行业不良之风和商业贿赂，分管科室无商业贿赂行为。8 .对各自分管的工作要敢于负责、善于负责、遇事不推诿、不扯皮，分管科室出现问题要及时解决，不上交矛盾，不激化矛盾，把问题和矛盾解决在萌芽中。9 .在管理科室工作中，要讲究方法、维护大局，协调好科室间的关系。10 .副院长为各分管科室计划生育工作、社会综合治理工作具体负责人，按照上级和医院规定，加强监管，防止出现违反政策和重大人为事故。11 .加强分管专业和分管科室教学与科研管理，主动承担教学与科研任务。12 .负责和参加与分管科室医疗纠纷的调查、协调、处理工作，防止出现越级上访八13 .带头遵守医院各项规章制度，做到不酒后上岗、不迟到早退,随时监督所分管科室对医院各项制度的执行情况，对违反相关制度的人员，有分管副院长提出处理意见，上报院委会研究决定。分管院长带头执行收费标准，严紧自主减免各类收费，如有特殊情况。可按减免程序报请院长协商决定。14 .严格做好行政查房考核评分工作，按照考评内容、方法、和扣分标准，逐条逐款考核，要严格标准、严格要求，不讲人情、不徇私舞弊，对存在的问题要及时提出整改意见，在下一轮的查房时检查整改落实情况。15 .分管护理的副院长做到基本护理合格率100%,特护、I级护理合格率90%以上。16 .经常要求分管科室严格执行合作医疗定点医疗机构各项规章制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗，不发生违规违章行为。17 .分管院长加强中心血库的管理，软、硬件建设达到国家标准,保持无偿献血占临床用血的100%,积极配合相关部门加大无偿献血宣传力度。18 .分管领导要加大院外门诊的监管力度，按着标准严格把关，坚决杜绝医疗事故和重大差错。19 .对承担和分管“二甲”复审的目标任务，要及时量化到分管科室，明确责任，做到亲自部署，亲自检查落实和完成情况，使工作达到预期效果。20 .行政、后勤一线的工作在各分管院长的带领下，职能部门负责人具体负责科室各项工作的开展和落实，并定时下科室督查、定期整改、达到持续改进的效果。21 .完成院长交办的其他工作。第三章考核办法由考核办具体负责，临床一线的工作医院每周进行一次科室大查房，（有行政职能部门负责人参加，检查各线工作，及时提出批评、打分、定期整改）年底医院根据当年的工作情况，医务科制定优秀科室评比方案。行政、后勤一线组织公开、公平、公正的年度考核办法。第四章奖惩一、临床一线评比：根据医务科制订出的平江县第一人民医院行政查房实施方案和年度优秀科室评比方案中的奖惩办法进行奖惩兑现二、行政、后勤一线的人员在年终评比时被评为不称职的人员年末年终奖扣除10%。三、因不负责任，不能履行职责，严重失职，玩忽职守，为医院造成重大损失的，取消年终奖金资格。是中层以上干部的人员由医院党委会研究决定将免去其行政职务。中医肿瘤科目标管理考核方案考核项目分值加扣分扣分标准考核方式考核部门护理核心制度执行101 .不严格执行查对制度发现一次扣1分2 .不按分级护理执行i例扣1分现场查看护士长抽查护理管理达标：290其中安全管理31分10低于标准分1分扣1分低于标准分1分扣分护理质量查房考核得分，现场查看科室质控小组基础护理，特一级护理质量达标：28510低于标准分1分扣2分护理质量查房考核得分科室质控小组护理文件书写质量达标：9010低于标准分1分扣1分现场查看，月质量考核评分病历质控员消毒灭菌达标：10010低于标准分1分扣1分现场查看，月质量考核评分科室感控员急救药品完好达标10低于标准分1分扣1分现场查看急救药品质量检查员护理技术操作10低于标准分1分扣1分，临时抽查发现一例扣1分护理质量查房考核得分带教组长和护士长临时抽查相结合护理服务满意度达标：9510低于标准分1分扣2分；高于标准分加2分1 .出院患者电话随访2 .住院患者问卷调查3 .护患沟通效果护士长组织实施“三基培训”理论考试75分，操作考试80分101.操作考试,一人补考扣0.1分，依次类推。2 .科室总人数考试合格率达80%,低于扣0.2分3 .未按规定时间参加考试、考核、一人扣0.1分1.看考试成绩2.是否按规定时间参加考试护士长组织实施医院感染管理90分10低于标准分1分扣1分医院感染检查评分为准科室感控员实施压疮管理加分项目院外带入压疮好转1例加1分，治愈加2分，发生院内压疮扣5分/例，难免性压疮，未发生压疮加1分/例现场查看科室质控小组护理差错、事故，不良事件管理当月无差错、事故、护理不良事件发生加1分,推迟上报扣1分，隐瞒事件不报者扣1分/例，同一护理差错事故，护理不良事件者同年反复发生23次者扣5分同护士护士长临时抽查护理投诉有效投诉扣1分，第二例加扣2,依次类推现场调查护士长临时抽查肿瘤科责任制整体护理实施方案一、总目标：巩固成果、减负增效、强化内涵，促进责任制整体护理持续健康发展，改进护理质量、保障患者安全、提高患者满意率。二、组织领导：成立科室责任制整体护理工作指导小组组长：成员：三、工作任务：以持续改进护理质量，提高病人满意度为目标，落实护士分层管理、落实护理人力的隔离调配、落实护士文明语言行为规范、落实病情变化和病人心理状态的观察、特殊检查治疗用药前后、病人出入院时的健康宣教、咨询和指导。确保责任制整体护理持续健康发展，并使之成为护理工作的一种长效机制。四、具体措施1.加强学习，转变意识优质护理服务示范工程是医疗体制改革的重要举措之一,而实行责任制整体护理是保障这项举措落实的基础。让护士充分了解开展责任制整体护理是做好优质护理服务工作的前提与保障，真正把护士的时间还给病人，使病人真正获益。2.加强沟通，取得配合护土方面:护土长要利用多种方法和途径宣传优质护理服务和责任制整体护理，让护士明白为什么要这样做、应该怎么做、工作职责怎样调整、人力如何合理安排。要树立“我的病人我负责”的思想。让护士通过加强病人的基础护理、密切的和病人接触、更充分地了解病情变化，及时地为治疗提供信息，更好地为病人服务。病人方面：通过反复的宣传使病人知道“今天谁负责我”，通过专业的、连续的、人性化的护理服务，使病人及家属满意。3 .改变护理工作模式取消功能制护理,改变为责任制整体护理。病区根据实际情况分若干个责任组，只保留医嘱班、治疗班。责任护士姓名上墙，负责所管病人的所有治疗、基础护理、专科护理、病情观察、出入院宣教和用药、手术前后指导、饮食指导、特殊检查指导等工作。护士分层责任承包病人，实行扁平化管理，病人包干到护土，缩小护理照顾半径，加强护士责任感。护士长在排班时，结合各组病人的特点，尽量固定每组护士所负责的病人，使病人熟悉“我的护士”，也有利于护士掌握“我的病人”的病情。4 .护理文书的完善合理完善护理文件书写,缩短护理人员书写时间。加强责任护士与病人的沟通，以便及时了解病人的心理状态，做好相应的心理护理，从而为病人提供连续的、全程的护理服务。5 .进一步完善各项疾病护理常规、健康教育指导，提高患者对健康教育的知晓率。进一步加强护理服务内涵,对患者进行治疗、饮食指导,特殊检查指导,特殊用药指导等，使各项护理工作更规范，使病人获得更优质的护理服务。护士长要对责任护士落实健康教育指导工作进行不定期检查,了解病人对饮食、检查、治疗每一环节的知晓情况，以督促护士全面履行护理职责。6 .病人对护理服务的满意度反馈护理部、科室定期开展满意率调查,发放满意度调查表，了解病人对护士的熟悉度以及对科室护理工作的意见和建议，并将满意率作为个人绩效考核和科室评先评优的依据。7 .合理实施岗位管理，探索绩效考核科学设置护理岗位，各科室根据护士能力、技术水平、工作年限、职称和学历等，对护理人员实施分层级管理，明确各层级护士岗位职责、工作任务，充分体现能级对应的科学管理；制定和完善绩效考核制度，基于护理人员层级、岗位、护理工作量、工作质量、满意率及技术要求的护士绩效考核办法并与薪酬结合，以充分调动各级护理人员的工作积极性，促进护士全面履行护理工作职责，更好地为病人服务。肿瘤科20XX年1月肿瘤科护理管理目标一、总体目标遵照20XX年医院护理部工作总体目标，围绕“护理专科化发展”主题，坚持“以病人为中心，以质量为核心”服务宗旨，完善护理管理目标体系，建立儿科护理质量安全管理组织，明确职责，护理质量安全管理人员不定期检查指导护理工作，加强护理管理，提升护理人员整体素质，改善护理服务，提高病人满意度，促进护理质量持续改进。二、具体目标（一）护理质量：建立肿瘤科科护理质量安全管理小组，职责明确，不定期对科室护理质量进行检查。1、护理文件书写合格率290*o2、健康教育覆盖100%,知效率280机3、分级护理合格率95%4、急救药品物品及设备完好率100%o5、全年严重护理缺陷及事故发生率为零。6、护理三基知识考试及护理技术操作合格率100机7、出院患者电话随访率260机（二）护理安全1、严格执行查对制度、制定腕带识别制度，尤其是意识不清、抢救、输血等病人必须严格执行腕带识别制度，正确识别患者，腕带使用率100虬2、按护理部要求落实护理不良事件、跌倒、坠床、压疮管理制度，实行网络上报，进行原因分析，并落实整改措施。3、护理不良事件上报率100虬4、压疮风险评估率100乐院内发生率为零（带入、难以避免性压疮除外）。5、跌倒风险评估率100%,发生率WO.3%o6、严格执行特殊药品（毒、麻、精神、放射性）使用管理制度，高危药品单独存放有明显标识，合格率100虬（三）消毒隔离1、一人一用一灭菌执行率100%o2、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率2100机3、常规器械消毒灭菌合格率100%o4、一次性注射器、输液（血）器用后统一回收率100机（四）培训学习1、科室护理核心制度、常规、应急预案培训演练，知晓率100虬2、护理部组织业务学习和护理查房每二月1次以上，各科室组织护理查房和业务学习每二月1次。3、每年组织全院护理人员护理技能操作训练并考核，合格率100%o4、新护士岗前培训率100虬5、每年组织各层次“三基”理论考核，合格率90机（五）护理服务1、优质护理服务满意度调查290机2、出院患者满意度调查290机3、一年内护理过失投诉Wl起，无护理服务态度投诉。三、实施办法：1、目标制定后，各科室采用自我管理方法，按照目标要求，调动护士积极性，确保科内目标实现；儿科管理组做好目标管理指导、协助、监督工作，共同促进儿科护理工作目标实现。3、每季度儿科组织人员对科室目标完成情况进行检查和考核，实施动态管理，在质量讲评会上反馈质控组护理查房情况，对未达目标的项目，分析查找原因，提出整改措施，力争达到目标，通过PDCA循环达到质量持续改进目的。4、科室每月将护理质量查房与科内绩效考核挂钩。四、考核标准1 .肿瘤科护理管理质量评价标准2 .护理服务质量评价标准（含优质护理满意度调查）3 .患者身份识别与沟通管理质量评价标准4 .护理文书书写质量评价标准5 .分级护理（特级、一级）护理质量评价标准6 .安全用药管理质量评价标准7 .护理人员行为规范管理质量评价标准8 .输血管理质量评价标准9 .手卫生管理质量评价标准10 .住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准IL住院患者压疮管理质量评价标准12 .抢救车管理质量评价标准13 .导管护理质量评价标准14 .仪器设备管理评价标准15 病区环境管理质量评价标准16 .健康教育质量考评标准肿瘤科20XX年8月非小细胞肺癌日期项目护理内容入院当天评估1一般评估：生命特征，皮肤，神志等。2、专科评估：神志、呼吸、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、发热等。治疗根据病情吸氧，遵医嘱补液，勤巡视。检查做相关检查，如心电圈、胸片、B超、CT、MRI、抽血等。指导患者留取各项标本。药物遵医嘱正确给药，并观察病人服药后的效果，特别是脱水剂、止痛药物、平喘药的使用情况。活动嘱患者卧床休息。饮食根据医生辨证指导饮食，宜进食清淡、易消化之品，少食多餐，防误吸、防窒息等。护理1、准备好床单位，主动将病人带至床边，并安置好,教会病人及家属床单位的使用。2、做好入院介绍，主管护士作自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医生等，视病人需要及家属要求安排陪人。3、做好安全防跌措施，勤巡视.及时上好床栏。4、安慰病人并做好心理护理，减轻病人的焦虑情绪。5、做好基础护理、口腔护理。6、注意观察咳嗽、咯痰、气促情况，保持呼吸道通畅，必要时协助患者翻身拍背排痰。测量生命体征，了解病情.做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。健康宣教讲解疾病相关知识、安全知识、各项检查的知识、服药知识、介绍病区环境、呼叫仪的使用、防烫伤、防盗、请假制度等。第2天评估同前。治疗按医嘱执行治疗。药物检查服药情况，观察服药后的效果。如止痛、平喘药物要按时服，止咳药物服后不要立即喝水。活动卧床时保持舒适体位，同时多转侧翻身，预防并发症的发生。根据身体情况适当下床活动。饮食饮食宜低盐低脂、营养丰寓、易消化之品。患者化疗期间饮食宜清热解毒利水之品，多饮水，或汤水中加入姜汁、陈皮等防恶心呕吐。护理1、注意观察神志、主诉、伴随症状等变化,并做好记录。2、做好安全防跌措施，勤巡视，及时上好床栏。3、做好基础护理和情志护理。4、与病人及家属共同制定治疗、护理计划。健康宣教1、做好情志护理,说明情志对疾病的影响。嘱其保持良好的心态，积极配合治疗。2、化疗前注意事项：向病人讲解化疗的目的，可能出现的毒副反应，简单的预防措施等。第38天护理1、对需化疗患者，做好化疗前准备工作，按医嘱进行各项监护措施。准确记录出入量，观察化疗后各种反应，并做好护理记录。2、对需进行胸腔热灌注的患者，做好治疗前准备工作,注意观察治疗后反应及效果。健康宣教1、了解病人对健康教育的接受程度、再次补充。2、多倾听病人主诉，了解其心理动态及病情变化。3、需行化疗患者，要说明化疗可能出现的副反应、预防措施、饮食调护等，取得病人及家属的配合。其余同前第918天护理1、化疗后嘱患者饮食宜清淡平性、偏咸、低脂高蛋白全流或半流饮食，多饮水，注意尿量变化。2、观察胸腔热灌注后各种反应，做好护理记录。3、协助做好各项检查。健康宣教1、继续做好心理护理。2、观察病人的心理状态及化疗后的反应。针对其出现的反应，指导其采取相应的措施。3、需胸腔热灌注的患者，热疗期间注意观察其有无胸闷、气促、胸痛及引流液颜色、质、量情况。其余同前出院前一天活动在病情允许下，做力所能及的活动。如呼吸操、八段锦、散步等，增强身体抵抗力。健康宣教1、服药指导、疾病预防、避风寒、预防呼吸道感染。2、调节情志，用乐观的态度面对生活中的不幸，注意安全、防烫伤、防跌倒。3、根据医嘱按时回院化疗。出院随访一周内随访第一次，一个月内随访第二次。原发性肝癌日期项目护理内容入院当天评估1一般评估：生命特征、皮肤、神志等。2、专科评估：神志、黄疸、腹胀、疼痛、消瘦、胃纳、是否有出血症状等。治疗根据病情吸氧,遵医嘱补液,勤巡视。检查做好心电图、胸片、B超、CTMRK抽血等相关检查。药物遵医嘱正确给药，并观察病人用药后的效果，特别是止痛、利尿、止血剂、抗凝剂使用情况。活动嘱患者卧床休息。饮食根据医生辨证指导饮食，宜低盐，适量蛋白、清淡、易消化之品，少食多餐，防误吸、防室息等。护理1、准备好床单位，主动将病人带至床边，并安置好，教会病人及家属床单位的使用。2、做好入院介绍，主管护士作自我介绍，井介绍科主任、护士长、主管医生等，视病人需要及家属要求安排陪人。3、做好安全防跌措施，勤巡视，及时上好床栏。4、安慰病人并做好心理护理，减轻病人的焦虑情绪。5、呕吐者，头偏向一侧，做好基础护理、口腔护理。6、注意观察腹痛、腹胀、黄疸、水肿情况，保持呼吸道通畅，必要时协助患者翻身拍背排痰。7、测量生命体征，了解病情。健康宣教1、讲解疾病相关知识、安全知识、各项检查的知识、服药知识。2、介绍病区环境、发连心卡并讲述连心卡内容、呼叫仪的使用、防烫伤、防盗、请假制度等。第2天评估1、一般评估：同前。2、专科评估：神志、呼吸、腹胀、疼痛、皮肤、水肿等。治疗按医嘱执行治疗。药物检查用药情况，观察用药后的效果，止痛药物要按时服、利尿药要注意用药后的尿量情况、止血剂要慢滴、抗凝剂要注意有无出血倾向。活动卧床时保持舒适体位，同时多转侧翻身，预防并发症的发生，根据身体情况适当下床活动。饮食同前。护理1、做好情志护理，说明情志护理对疾病的影响，嘱其保持良好的心态，积极配合治疗。2、介入或粒子植入前，向病人讲解其目的，可能出现的毒副反应，预防措施等。第2天健康宣教1向病人讲解化疗的目的意义，使病人主动配合治疗。2、鼓励患者多饮水，促进化疗药物的肾脏排泄。第313天护理1、对需介入治疗或化疗或粒子植入术患者，按医嘱做好治疗前准备工作。活动注意休息，无出血者适当床旁活动，防止身体受外伤。健康宣教K注意个人卫生，饭后漱口，大便后温水坐浴或1：5000高镒酸钾坐浴。2、减少探视，避免交叉感染。3、介绍造血干细胞移植相关知识。（如需骨髓移植病人）其余同前出院前一天健康宣教1、按医瞩服药。2、保持乐观情绪，劳逸结合。3、睡硬板床，不要睡弹性床，避免病理性骨折。4、注意安全，防止身体外伤。如跌倒、碰撞。5、避免使用加重出血的药物如阿司匹林、潘生丁等。6、每月入院巩固治疗一次，共6次，若进入“平台期”则停药观察。出院随访一周内随访第一次，1个月内随访第二次，3个月随访第三次，一年后随访一次。急性髓系白血病日期项目护理内容入院当天评估1、一般评估：生命体征，皮肤，神志等。2、专科评估：观察贫血程度，有无感染，有无肤粘膜或内脏出血，有无肝脾、淋巴结肿大。治疗按医嘱执行抗感染、成分输血、白细胞单采术以及中药敷脾对症治疗。检查作相关检查，如B超、ECG、抽血、大小便，告知患者检查目的及注意事项。药物正确使用药物，观察药物疗效及不良反应。1、化疗药物可引起心脏毒性、肝损害、肾损害、末梢神经炎、消化道反应、脱发等不良反应。2、激素引起的副作用如：库欣综合征、糖尿病、骨质疏松等。活动血小板数低于50XIO9/L时减少活动，增加卧床休息时间，出血严重者应绝对卧床休息。饮食给予高蛋白、高热量、富含维生素易消化饮食或半流质，禁食生硬、粗糙、煎炸食物。护理1、按服务规范要求，准备好床单位，及时安置患者。2、主管护士自我介绍，发连心卡并讲述连心卡内容，介绍病区环境，呼叫仪的使用及各种住院制度。3、皮肤护理、口腔护理、安全防护等。4、做好心理护理，减轻病人焦虑情绪。健康宣教讲解疾病相关知识、安全知识、各项检查知识、用药须知等。第2天评估评估病情，如皮肤粘膜出血部位及范围、出血量。治疗按医嘱执行治疗。药物用药的观察。活动适当床旁活动，出血严重者应绝对卧床休息，防止身体受外伤，如跌倒、碰撞。饮食宜高维生素、高蛋白、高热量、易消化之品。护理1、基础护理、皮肤护理、口腔护理。2、如有皮肤出血、鼻出血、口腔及牙龈出血、消化道出血、眼底出血、颅内出血等，做好相应的护理。3、做好情志护理，避免情绪波动。健康宣教1、向病人讲解化疗的目的意义.使病人主动配合治疗。2、告诫病人不要揉搓眼球，以免引起出血。3、病人不要用手挖鼻腔.平时可用液体石蜡油滴鼻。防止鼻粘膜出血。4、避免搔抓皮肤，防止皮肤受摩擦、挤压及外伤。第39天治疗按医嘱执行化疗。饮食中医辩证饮食。护理1、做好化疗期间的护理,保护静脉，防止化疗性静脉炎。2、鼓励病人多饮水，预防尿酸性肾病。3、观察有无肿瘤细胞溶解综合征及白细胞淤滞的现象。第39天健康宣教1、注意个人卫生，保持皮肤清洁。2、戴口罩，减少探视，防止交叉感染。3告诉病人饭前饭后漱口，大便后温水坐浴或1：5000高铳酸钾坐浴。4、清洁饮食。5、卧床休息。第10治疗按医嘱执行抗感染、促进骨髓造血恢复的药物、成分输血等。24天健康宣1、告诉病人化疗结束，可适当增加活动量。2、讲解坚持缓解后治疗的必要性。3、介绍造血干细胞移植的相关知识。出院前一天健康宣教1、按医嘱定时定量服药。2、避免接触射线、有毒的物理、化学、药物等因素。3、加强个人防护，预防感染；防止外伤出血。4、劳逸结合，戒烟酒；注意饮食营养。5、加强“早期治疗、坚持治疗、长期治疗”的健康宣教，树立患者战胜疾病的信心。6、嘱患者专科门诊每周复诊，不适时及时与本专科联系或到医院就诊。出院随访每10天随访一次。化疗临床护理路径日期项目内容入院当天评估1、一般评估：生命体征，皮肤，神志等。治疗遵医嘱予补液检查作相关检查，如B超、ECG、抽血、大小便，告知患者检查目的及注意事项。药物遵医嘱予增强免疫力治疗活动劳逸结合，防过劳。饮食给予高蛋白、高热量、富含维生素易消化饮食或半流质，禁食生硬、粗糙、煎炸食物护理1、准备好床单位，主动将病人带至床边，并安置好，教会病人及家属床单位的使用。2、做好入院介绍，主管护士作自我介绍，并介绍科主任、护士长、主管医生等，视病人需要及家属要求安排陪人。3、做好安全防跌措施，勤巡视.及时上好床栏。4、安慰病人并做好心理护理，减轻病人的焦虑情绪。5、做好基础护理、口腔护理。宣教讲解疾病相关知识、安全知识、各项检查知识、用药须知等。评估治疗检查药物活动饮食护理