双联抗血小板的出血处理 实用总结全.docx
双联抗血小板的出血处理实用总结-：抗血小板药物致出血后的双联抗血小板（DAPT）方案管调整出血时应采取相关治疗措施，同时权衡出血和缺血风险后调整DAPT方案（疗程及药物种类），包括缩短DAPT时长或使用单一抗血小板药物,优先选择P2Y12受体抑制剂（尤其是上消化道出血患者）以及将强效P2Y12受体抑制剂改成氯毗格雷等。病情稳定后，确保安全情况下尽快恢复抗血小板，一般35d后恢复P2Y12受体抑制剂，57d后恢复阿司匹林；若ACS患者血小板计数低于30xl0*9L,不建议继续抗血小板,应积极纠正原发病后再评估抗血小板疗效和安全性。对于血栓形成风险高或极高者（如ACS或置入支架后30d内）发生出血时，建议继续低剂量阿司匹林维持抗栓,待出血稳定后重新加用P2Y12受体抑制剂;对于中等血栓形成风险者（如ACS或新一代DES-PCI术后1-12个月）,建议出血控制后尽快（最好3d内）重新给予低剂量阿司匹林,权衡缺血出血风险后再重启P2Y12受体抑制剂。行PCI后接受DAPT者,如术后3个月内发生出血,建议出血停止后重启DAPT疗程不超过3个月,其后改为单一抗血小板药物;如术后3个月以上发生出血,建议降低抗栓强度,给予一种抗血小板药（阿司匹林或氯口比格雷）。二:抗血小板药物治疗过程中出血的处理措施:1：微小出血：无需药物治疗或进一步的出血评估如：皮肤瘀伤或瘀斑、可自愈的鼻蝴、微小结膜出血。继续DAPTo重新评估患者,与患者沟通讨论可行的止血措施，告知患者坚持服药的重要性。考虑继续服用或停服1次OAC。2 :轻度出血：需药物治疗，但无需住院如：无法自愈的鼻蜘、中度结膜出血，无明显失血的泌尿系统或上/下消化道出血，轻度咯血。继续DAPT,考虑缩短DAPT疗程或转换为血小板抑制效果较弱的P2Y抑制剂制要谨慎）。诊断并治疗可能导致出血的共患病（如消化道溃疡、痔疮、肿瘤），联用PPL告知患者坚持服药的重要性。如果三联治疗降级为双联治疗,首选氯口比格雷+口服抗凝药。3 :中度出血：明显失血（血红蛋白降低30gL）和/或需要住院，但血液动力学稳定且进展缓慢如：有明显失血的泌尿系统、呼吸系统或上/下消化道出血。考虑停用DAPTz改为SAPT1更倾向于保留P2Y受体抑制剂，尤其中上消化道出血时，确保安全后尽快重新启动DAPT,考虑缩短DAPT疗程或转换为血小板抑制效果较弱的P2Y12抑制剂（需谨慎）。若发生消化道出血，考虑静脉输注PPIo诊断并治疗可能导致出血的共患病（如消化道溃疡、痔疮、肿瘤）告知患者坚持服药的重要性。考虑停止甚至逆转抗凝直至出血控制，除非血栓风险过高（心脏机械瓣置换、心脏辅助装置、CHA2DS2-VASC）,如临床指征明确，1周内重新开始口服抗凝药治疗（VKA考虑INR目标值2.02.5（非血栓风险过高），NOAC采用最低有效剂量。如果考虑将三联治疗降级为双联治疗，优选氯叱格雷+1种OAC0之前为双联治疗时，如确保安全考虑停用抗血小板药。4 :严重出血：血红蛋白降低50gL、需要住院,但血液动力学稳定且进展缓慢如：严重的泌尿系统、呼吸系统、或上/下消化道出血。考虑停用DAPT,改为SAPT,更倾向于保留P2Y12受体抑制剂，尤其是上消化道出血时。若治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停止所有抗栓药物。一旦出血停止则重新评估是否需要DAPT或SAPT,更倾向于保留P2Y受体抑制剂，尤其是上消化道出血时。若发生消化道出血,考虑静脉输注PPIo如血红蛋白70gL,考虑输入红细胞。考虑输入血小板。如果可行，对出血部位进行外科手术或内镜治疗。考虑停止并逆转抗凝直至出血控制，除非血栓风险过高（心脏机械瓣置换、心脏辅助装胃）。如临床指征明确，1周内重新开始口中服抗凝药治疗；VKA考虑INR目标值2.02.5（除非血栓风险过高），NoAC采用最低有效剂量。如之前为三联治疗,考虑降级为氯叱格雷+1种OAC双联治疗;如之前为双联治疗，若确保安全可考虑停用抗血小板药。5:危及生命的出血：迅速危及生命的严重活动性出血如大量明显的泌尿系统、呼吸系统、或上/下消化道出血、活动性颅内出血、脊柱内出血、眼内出血、或任何引起血液动力学不稳定的出血。立即停止所有抗栓药物。一旦出血停止，则重新评估是否需要DAPT或SAPTz更倾向于保留P2Y12受体抑制剂，尤其是上消化道出血时。低血压时行液体替代疗法。无论血红蛋白值为多少，考虑输注红细胞。上消化道出血时考虑静脉给予PPIo考虑输注血小板。如果可行，外科手术或内镜下止血。停止并逆转口服抗凝药。
