河北工程大学附属医院医疗集团分级诊疗制度.docx

河北工程大学附属医院医疗集团分级诊疗制度为加强医疗集团分级诊疗制度建设，切实减轻居民就医负担，合理引导居民选择医疗机构就诊，参照国家有关要求，制定本制度。一、分级诊疗指导要求全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，立足我国医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立合理有序的分级诊疗体系，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。二、分级诊疗职责划分（一）一级卫生机构。主要承担一般常见病、多发病诊疗和转诊服务，以及为病情稳定的慢性病、康复期患者和老年病患者等提供与技术水平、设施设备等条件相适应的治疗、康复、护理服务。主要包括：一般常见病、多发病的诊疗和转诊，诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者的治疗、康复、护理服务和健康管理，老年人、残疾人康复护理服务等。（二）二级卫生机构。主要提供常见病的诊疗服务，部分重大疾病患者的医疗救治。主要包括：辖区居民常见疾病治疗、大部分手术治疗、急危重症患者的救治、重大突发公共事件的医疗救治等。（三）三级医疗机构（河北工程大学附属医院）。主要提供急危重症、疑难复杂疾病的诊疗服务，部分重大疾病患者的医疗救治。主要包括：急危重症患者的救治，二级医院转诊的疑难复杂病例或因其技术、设备条件限制不能处置的患者，疑难复杂疾病的专科医疗服务,重大突发公共事件的医疗救治。三、分级诊疗转诊说明（一）上转流程1、医疗集团基层单位医师为患者开具医疗集团双向转诊上转申请单。2、患者携带基本病历及双向转诊上转申请单至上级医院就诊。3、上级医院接诊医师确认接收，并在双向转诊申请单上签字。4、患者将双向转诊申请单提交至上级医院主管科室备案。若上转过程中，二级医院诊断需转诊至三级医院的，直接在上转转诊单上签字，转至三级医院。（二）下转流程1、上级医院医师开具医疗集团双向转诊下转申请单。2、患者携带基本病历及双向转诊下转申请单至医疗集团基层成员单位就诊。3、医疗集团基层成员单位接诊医师确认接收，并在双向转诊申请单上签字。4、医疗集团主管部门每月定期核定下转情况。四、分级诊疗转诊基本流程医疗集团成员单位一级卫生机构河北工程大学附属医院医疗集团分级诊疗常见病种目录相关标准（试行）分级诊疗常见病（18个）出院标准一、脑梗死【好转标准】意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善，或NlHSS评分与发病时相比有好转。【治愈标准】意识清楚，生命体征平稳，肢体及言语功能恢复较好，可遗有轻度神经损害体征，mRS评分小于3分。二、肺炎（一）肺炎球菌肺炎。【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查提示肺部病变较前吸收好转。【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。（二）克雷白杆菌肺炎。【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。【治愈标准】体温正常，症状、体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收，痰培养阴性。（三）绿脓杆菌肺炎。【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转）。【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。（四）军团菌肺炎。【好转标准】体温恢复正常，症状、异常体征基本消失，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。【治愈标准】体温正常，症状和异常体征消失，血象基本正常，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。（五）葡萄球菌肺炎。【好转标准】1.精神、食欲好转，体温正常；2 .咳嗽、气急、紫给及肺部体征消失；3 .胸部影像学检查病灶部分较前吸收好转。【治愈标准】1.精神、体温稳定在正常范围；2 .咳嗽、气急、紫给消失，肺部啰音消失，脓胸、脓气胸体征亦消失;3 .胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。（六）病毒性肺炎。【好转标准】体温正常，症状减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。【治愈标准】体温正常，症状消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收Q（七）支原体肺炎。【好转标准】体温正常，症状明显减轻，胸部影像学检查肺部病变较前吸收好转。【治愈标准】体温正常，症状消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。（八）放射性肺炎。【好转标准】咳嗽、呼吸困难减轻，继发性呼吸道感染基本控制。【治愈标准】症状、体征消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。(九)类脂性肺炎。【好转标准】症状、体征减轻，胸部影像学检查提示肺部病变较前吸收好转。【治愈标准】症状、体征消失，胸部影像学检查肺部病变明显好转或基本吸收。三、糖尿病【好转标准】1 .糖尿病症状大多消失或减轻；2 .空腹血糖、餐后2小时血糖下降，但仍未达标；【治愈标准】1.糖尿病症状消失；3 .空腹血糖、餐后2小时血糖控制达标。四、高血压【好转标准】收缩压数值逐步平稳下降达到25%及以上，明显升高的舒张压数值下降超过20mmHg或者收缩压或舒张压下降接近临界值水平，不适症状明显减轻。【治愈标准】原发性高血压将血压平均数值降至正常范围以内，且不适症状缓解，或者继发性高血压病因明确，不适症状缓解。五、癫痫【好转标准】癫痫发作减少或减轻。【治愈标准】癫痫发作得到控制，3-5年无复发，且停药后一直无发作；病因已尽可能查明并得到相应处理。六、慢性阻塞性肺疾病【好转标准】症状减轻，生命体征稳定，肺部啰音减少。七、冠心病（一）心绞痛。【好转标准】经内科或外科治疗后疼痛缓解，发作次数减少。【治愈标准】经药物治疗和/或血运重建治疗后，症状缓解，功能学检查未见大面积心肌缺血。（二）急性心肌梗死。【好转标准】经治疗后，心肌缺血症状缓解，心功能稳定在接近正常水平，心电图ST段无反复抬高或者压低的动态改变，或者抬高的ST段逐步回落，心电学稳定，无严重心律失常。【治愈标准】经治疗后，心肌缺血症状消失，无心电图ST-T动态演变，血流动力学稳定，心功能稳定，无明显心律失常。（三）缺血性心肌病。【好转标准】缺血性心肌病经治疗后心功能获得改善，心律失常得到控制。【治愈标准】经过规范的药物治疗和/或血运重建治疗后，无心肌缺血发作，心功能稳定，无心电图ST段动态改变，无明显心律失常。（四）无症状心肌缺血。【好转标准】经治疗后无症状心肌缺血的发作频度明显减少。【治愈标准】经治疗后未再出现无症状心肌缺血的心电图表现。八、泌尿系结石（一）肾、输尿管结石。【好转标准】尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【治愈标准】梗阻结石解除，症状消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，创口愈合。（二）膀胱结石。【好转标准】无残留结石，症状好转。仍有泌尿系感染症状，创口未完全愈合。【治愈标准】无残留结石，症状消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，创口愈合。（三）尿道结石。【好转标准】结石虽取出，但有尿道感染、狭窄和痿管形成。【治愈标准】梗阻结石消失，尿常规检查大致正常，无泌尿系感染，手术创口愈合。九、支气管炎【治愈标准】体温正常，咳嗽、咳痰及全身症状消失，胸部体征无异常。十、椎间盘突出症【好转标准】症状大部分缓解，功能改善。【治愈标准】经治疗后症状基本消失，功能完全或基本恢复。十一、肾功不全及慢性肾病（一）原发性慢性肾小球肾炎。【好转标准】凡达到下列2项或2项以上者为好转：1.蛋白尿减轻；2 .血压接近正常或维持在中等高水平；3 .浮肿消退或减轻；4 .肾功能有所改善，并稳定在一定水平；5 .自觉症状有所改善。（二）肾病综合征。【好转标准】1.肾病综合征表现完全缓解：24小时尿蛋白定量0.3g或尿蛋白/肌酎（uPCR）300mgg,肾功能正常;血白蛋白35gL,尿蛋白定性阴性。2.肾病综合征表现部分缓解：24小时尿蛋白定量0.3g,但3.5g；或uPCR300-3500mgg;或24小时尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定。【治愈标准】1.尿常规正常；2 .水肿消失，血浆蛋白及血脂恢复到正常范围；3 .肾功能正常。（三）隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿）。【好转标准】1.无肉眼血尿，尿红细胞减至5个/HP以下；2 .尿蛋白稳定在微量或少量，尿蛋白定量少于1.0g24小时;3 .上述指标经长期观察无明显变化。【治愈标准】1 .尿蛋白阴性或极微量；2 .尿蛋白定量少于O.2g24小时；3 .镜下血尿消失。（四）狼疮性肾炎。【好转标准】同急性肾炎或肾病综合征。（五）紫瘢性肾炎。【好转标准】同肾病综合征。【治愈标准】过敏性紫瘢治愈，尿常规及肾功能恢复正常。（六）淀粉样变肾病。【好转标准】同肾病综合征。（七）糖尿病肾病。【好转标准】同肾病综合征。（八）慢性肾功能衰竭。【好转标准】1 .尿毒症之症状（如呕吐、消化道出血、高血压、心力衰竭、心包炎、精神症状等）减轻或解除。2 .肾功能有所好转或稳定。3 .代谢性酸中毒、水与电解质紊乱基本纠正。十二、肝和肝内胆管肿瘤（一）肝腺瘤。【好转标准】肿瘤切除术后，伤口愈合，症状明显改善或消失。【治愈标准】肿瘤切除后伤口愈合，无并发症。（二）原发性肝癌。【好转标准】以临界半径的总和为参照，所有目标病灶半径的总和至少减小30%；以所研究（目标病灶半径）的总和最小值为参照，既达不到缓减标准、也达不到恶化标准者。【治愈标准】所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）的短轴值必须Gomm。十三、子宫平滑肌瘤【好转标准】经保守性治疗后，临床症状减轻。【治愈标准】经药物治疗、介入、手术等治疗后，肿瘤或临床症状消失。十四、急性胃炎【好转标准】症状减轻或内镜检查胃粘膜病变有所改善。【治愈标准】急性症状消失，食欲正常，胃粘膜恢复正常。十五、乳腺纤维腺瘤【治愈标准】手术切除后，切口愈合。十六、肠梗阻（一）单纯性机械性肠梗阻。【治愈标准】1.非手术治疗后，症状和体征消失，进食正常。2.手术治疗，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（二）绞窄性肠梗阻【治愈标准】手术治疗后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（三）麻痹性肠梗阻。【治愈标准】经治疗后，症状体征消失，恢复正常饮食。十七、甲状腺癌【好转标准】1 .姑息性切除后切口愈合，无并发症。2 .药物或核素治疗后，病情稳定。【治愈标准】根治术后切口愈合，无并发症。十八、地中海贫血【好转标准】治疗后不再输血或间隔延长，Hb>80gLo【治愈标准】治疗后不再输血，Hb>80gL,维持1年以上。注：出院标准主要参考临床疾病诊断依据治愈好转标准（第二版）。分级诊疗常见病（18个）分级诊疗流程一、脑梗死TIA/脑梗死短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。脑梗死TIA不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。二级医院1.脑血管病初步诊断；2 .二级预防治疗方案的调整；3 .定期随访及评估的患者；4 .急性期TIA/脑梗死患者；5 .应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；6 .符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件进行溶栓或血管内治疗；（3）有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。三级医院1.脑血管病初步诊断；2 .二级预防治疗方案的调整；3 .定期随访及评估的患者；4 .急性期TIA/脑梗死（初发与复发）患者；5 .未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6 .需要进行血管介入检查或治疗患者；7 .门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；8 .原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；9 .符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。二、儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎（COmmUnityaCqUiredPneUnIonia,CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院轻度CAP,患儿精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内、胸片仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿、短期内病变进展患儿必须及时转二级医院治疗，3月龄，家庭不能照料的患儿应转二级医院治疗。二级医院接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热7天不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不张、胸腔积液或病情迅速恶化，患儿出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。三级医院三级医院根据儿童社区获得性肺炎管理指南对患儿进行诊治。需具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。三、糖尿病（一）2型糖尿病。1.疾病相关情况（1）定义：糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以慢性高血糖为主要表现的临床综合征，其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。（2）诊断标准：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖21LImnK）1/L；或空腹血糖27.Ommol/L；或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后2小时血糖211.lmmolL,无糖尿病症状者需改日重复检查。(3)临床特征：典型症状为三多一少(多饮、多尿、多食、体重下降)。2型糖尿病大多起病隐匿或无明显症状，或因其他症状就诊而发现，如视力模糊、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、反复感染等；少数以急性并发症如高渗性高血糖状态或酮症酸中毒起病或因慢性血管并发症的症状就诊而明确诊断。2.门诊双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：初发糖尿病无急性及严重慢性并发症，随机血糖16.7mmolL;发生严重的慢性并发症，经三级医疗机构诊治后病情好转或稳定，治疗方案已明确。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：已经过药物调整血糖仍然控制不佳，随机血糖16.7mmolL;排除饮食、运动等因素所致，反复发生低血糖(包括脆性糖尿病);糖尿病合并妊娠；需要胰岛素泵治疗的患者；糖尿病分型有困难者；糖尿病合并各种急性或慢性并发症者；血糖波动大的患者；当事医院认为诊断及治疗有难度者。(3)二级医疗机构下转标准：经二级以上医院诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。3.住院双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：发生糖尿病急性并发症经治疗后病情稳定，急性代谢紊乱已纠正；严重的糖尿病慢性并发症经住院治疗后病情好转或稳定，已制定后续治疗方案；严重高血糖的患者经治疗后随机血糖16.7mmolL,已制定血糖控制方案。（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：糖尿病急性并发症如酮症酸中毒伴意识障碍、高渗昏迷、急性乳酸酸中毒在维持生命体征稳定的情况下；轻症糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗状态经处理后效果不佳（生命体征平稳的情况下）；严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病足及慢性创面、严重的糖尿病自主神经病变、糖尿病胃肠植物神经病变、糖尿病膀胱植物神经病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）；并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、闭塞性动脉硬化、脑动脉狭窄等。糖尿病伴发其他严重的疾病，包括：某些部位（如肝、肺、肾等）脓肿、败血症、严重的皮肤蜂窝组织炎或皮下脓肿、心肌梗塞、脑梗塞、心衰等，经治疗后无明显好转；当事医院认为诊断及治疗有难度者。(3)二级医疗机构下转标准：初发糖尿病，急性代谢紊乱已纠正，无严重慢性并发症的患者；单纯口服降糖药治疗病情稳定且无并发症的患者。(二)1型糖尿病。1.疾病相关情况由于自身免疫反应引起胰岛B细胞损伤，引起胰岛素分泌绝对不足，导致糖，蛋白质，脂肪，电解质和水的代谢紊乱。临床上起病比较急,常有典型的三多一少的症状(多饮，多尿，多食，体重下降)，多发生在儿童及青少年，但任何年龄均可发病，需要胰岛素治疗，容易发生酮症酸中毒等急性并发症，长期血糖控制不佳，也容易发生失明，慢性肾功能不全，神经病变，心脑血管事件，周围血管病变等慢性并发症。分自身免疫型和特发型。2 .门诊双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：1型糖尿病诊断明确，已经制定好血糖控制方案，患者(或监护人/亲属/照护人员)知晓及掌握控制方案；血糖控制稳定基本达到目标；并发症已经制定了方案，病情稳定。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：当事医院认为诊断或治疗有困难的患者；已经使用胰岛素治疗并经过积极调整血糖不达标，随机血糖16.7mmol/L；反复发生低血糖的患者；血糖波动大的患者；反复发生酮症/酮症酸中毒的患者；需要胰岛素泵治疗的患者。3 .住院双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：糖尿病急性并发症经治疗，急性代谢紊乱已经纠正。病情稳定，已经制定治疗方案；糖尿病慢性并发症经治疗，病情稳定，已经制定治疗方案；血糖波动大，或反复低血糖者病情已稳定，已经制定治疗方案。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：糖尿病有急性并发症，不能处理，或经处理效果不好者；糖尿病慢性并发症诊断及治疗有困难者；糖尿病伴发其他疾病者；糖尿病伴有妊娠者；当事医疗机构认为诊断及治疗有困难者。四、高血压1.疾病相关情况：高血压危象及顽固性高血压(1)高血压急症:指血压短时间内严重升高(通常BP>180120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。(2)高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/12OnlnlHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。2 .双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：对在三级医疗机构治疗稳定高血压患者，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。(2)二级医疗机构上转标准：可处理顽固性高血压及高血压亚急症患者。高血压急症和难以控制的顽固性高血压患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院。3 3)一级医疗机构上转标准：发现高血压危象患者及顽固性高血压患者，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。五、癫痫1.疾病相关情况：癫痫及癫痫持续状态癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。二级医院1 .癫痫病患者的初诊及随访；2 .癫痫病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；3 .二级医院具有录像脑电图设备及技术条件的；4 .癫痫持续状态；5 .符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）痫性发作病因诊断困难,或二级医院诊断条件有限的；（2）二级医院不具备实施特殊治疗方案条件的；（3）癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险后,可转入上级医院；（4）难治性癫痫术前评估。三级医院1 .痫性发作的病因和共患病诊断；2 .痫性发作的病因治疗，并发症及合并症治疗；3 .耐药癫痫术前评估，药物调整；4 .24小时脑电图；5 .癫痫持续状态的治疗及高级生命支持；6 .符合以下条件患者，可转下级医院：（1）癫痫诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；（2）耐药癫痫药物调整后，发作相对得到控制超过3个月者；（3）癫痫病因诊断明确，需实施特殊治疗，甚至手术治疗，但患方拒绝,仅接受基础治疗的；（4）癫痫持续状态得到完全控制，生命体征平稳。六、慢性阻塞性肺疾病1.疾病相关情况慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿）,破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。附：慢性阻塞性肺疾病的诊断标准慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEVl/FVC<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。2 .门诊双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：已明确诊断的慢阻肺缓解期患者的治疗及观察；慢阻肺患者的健康指导、随访观察。（2）二级医疗机构上转标准：慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断、治疗方案的制定及随访方案的制定；慢阻肺患者治疗效果欠佳的，需进一步诊治的患者；需要行肺移植的患者的诊断、治疗。3 3)一级医疗机构上转标准：疑诊为慢阻肺患者，转上级医疗机构诊治。3.住院双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：慢阻肺急性加重期经处理病情好转但需继续住院观察、治疗。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：慢阻肺急性加重期；慢阻肺合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液。伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、骨质疏松、肿瘤、营养不良、严重心律失常等；慢阻肺合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、急性疾病等。七、冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管一一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病分类1 .无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。2 .心绞痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。3 .心肌梗死型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,属冠心病的严重类型。4.缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。5 .猝死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊冠心病患者后应做出初步检查和诊断，对不稳定的冠心病患者应该尽快转诊至二级或三级医院。二级医院接诊不稳定的急性冠脉综合征患者做出初步诊断并进行必要的处理后，尽快就近转诊到建立应急系统的有全天候开展直接PCI能力的医院。如果估计首次医疗接触至完成PCI的时间超过120分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的急性ST段抬高型心肌梗死患者，可以先溶栓治疗再转诊至有全天候直接PCl能力的医院。三级医院经血运重建及药物治疗稳定的冠心病患者可转一级或二级医院进行康复、后续治疗及随诊。八、泌尿系结石输尿管结石1.疾病相关情况输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，90%以上为肾结石下排过程中滞留于输尿管，而原发于输尿管的结石较少，除非有输尿管梗阻病变。输尿管结石的主要症状包括：急性发作时的肾绞痛及镜下或肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等，伴有或不伴有恶心呕吐；慢性梗阻性时的患侧腰部胀痛不适，尿路感染等。输尿管结石需进行泌尿系超声及腹部X光平片即可做出初步诊断，这在一般医院中均可完成，甚至在有条件的社区服务中心也可确诊。较难确诊的输尿管结石或需手术治疗时，应进一步评估，主要确诊手段首选腹部CT。2 .门诊双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：输尿管结石的初诊和随访；输尿管结石体外冲击波治疗。过全面检查已明确诊断，可采用非手术治疗者(观察或者药物治疗)；已行体外冲击波碎石术治疗，可转回二级医院及社区医院随访观察者。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：非手术治疗失败者，需进行体外冲击波碎石治疗者(无体外冲击波碎石机的医疗单位)；非手术治疗失败者，需进行手术治疗，而未开展相应手术者；双侧输尿管结石或孤立肾伴输尿管结石引起无尿、少尿，甚至发生肾功能衰竭者；可疑输尿管结石，但诊断不明确，需进一步确诊者；出现手术并发症无法处理者。3 .住院双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：已行手术治疗，包括微创手术治疗(日间手术)，经治疗病情稳定，达到出院标准者。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：输尿管结石体外冲击波疗；输尿管结石的手术治疗，包括开放手术及输尿管镜碎石术；高危手术及手术并发症的处理等。输尿管结石的进一步诊断及手术治疗，包括开放手术、输尿管镜碎石术、腹腔镜输尿管结石取石术以及经皮肾镜取石术；输尿管结石的日间手术(微创手术)；复杂输尿管结石；合并肾功能不全，甚至肾功能衰竭；合并严重感染，甚至感染性休克；发生无法处理的手术并发症；孤立肾侧输尿管梗阻；一侧肾功能损害，健侧输尿管梗阻结石；双侧输尿管结石。九、支气管炎（一）急性气管支气管炎。急性气管支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管一支气管黏膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。1.诊断标准急性支气管炎的诊断并不困难，通常根据症状，体征，X线表现，血常规检查即可作出临床诊断，相关实验室检查则可作出病原学诊断，可将下呼吸道分泌物送检流感病毒，肺炎支原体和百日咳杆菌等，由于这些病原检查耗费较高，对轻，中度患者的常规检查并无必要，对重症，继发细菌感染则应积极做细菌学检查和药物敏感试验，指导临床正确选用抗菌药物。许多严重的下呼吸道疾病如肺结核，肺脓肿，支原体肺炎，肺癌和多种急性感染性疾病如麻疹，百日咳，急性扁桃体炎等在发病时常伴有急性气管支气管炎的症状，均可引起咳嗽，注意仔细询问病史，如是否暴露于毒性物质，有否吸烟史，是否有其他系统症状，疫苗接种史等，结合流行病学资料，根据每种疾病的特点详加检查，以资鉴别。流行性感冒的症状与急性支气管炎颇为相似，但前者常呈规模不一的流行性暴发，起病急骤，全身症状明显，有高热，头痛和全身肌肉酸痛，依据病毒的分离和补体结合试验可确诊。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院轻度的急性支气管炎，患者精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上，短期内病变进展，必须及时转二级医院治疗。二级医院接受及诊治一级医院转诊患者，如果出现持续高热7天不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实病情迅速恶化，转二级医院规范治疗3天无效或病情加重者、3月龄，或家庭属于照料者，或有基础疾病者、患者出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。三级医院需具备内外科综合实力，有经验丰富的呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。2 .门诊双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：治疗见效，体温得到控制。诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：对急性支气管炎治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要脏器功能损害等；3 .住院双向转诊指南(1)三级医疗机构下转标准：治疗见效，体温得到控制。诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。(2)二级及二级以下医疗机构上转标准：对急性支气管炎治疗效果不好、持续高热、出现呼吸困难等情况；合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液；伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、肿瘤、严重营养不良、严重心律失常、重要脏器功能损害等；当事医院认为诊断及治疗有难度者。(二)慢性支气管炎。慢性支气管炎简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。1.诊断标准（1）咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或以上者。（2）每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能测定等）者亦可诊断。（3）能排除其他心、肺疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）者。2.慢性支气管炎与其他疾病鉴别：（1）支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢性支气管炎多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要临床表现，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难以区别。（2）支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿口罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。（3）肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。(4)肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状阴影，或阻塞性肺炎，经抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。(5)矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业病接触史。X线检查有矽结节、肺门阴影扩大、肺纹理增多。(三)毛细支气管炎。毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。1.诊断依据(1)2岁以内发病，多发生于6个月以内。(2)急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点，发病前常先有感冒。(3)发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，发给明显。(4)可有高热，但多在38。C以下或不发热。(5)两肺听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。一级医院轻度的毛细支气管炎急性发作，患者精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内可以在一级医院治疗。治疗48小时无效，持续高热3天以上，短期内病变进展，必须及时转二级医院治疗。二级医院接受及诊治一级医院转诊患者，