猴痘流行病学个案调查表及其设计.docx

猴痘流行病学个案调查表及其设计猴痘是由猴痘病毒引起的急性传染病。该病毒与天花病毒近似，主要存在于中非和西非的热带雨林地区。地松鼠是其重要宿主，人类感染后其症状与天花类似。本病潜伏期12天左右，发病时经常出现头痛、背痛、发热及全身不适症状。目前尚无特异治疗，主要依靠自身免疫系统的作用，大多患者在患病2-4个月后痊愈。其传染性与危害程度远远低于天花，感染者的死亡率为1%TO%°在非洲，患者的死亡率为10%左右。猴痘病毒可以通过直接接触动物传给人，也可在人与人之间传播，传播媒介主要是血液和体液。人与人之间在长时间近距离接触时也可以通过较大的呼吸飞沫传播接触被病毒污染的物品也可能感染。2003年上半年，在美国中西部的3个州出现了至少33例病人（迄止2003年6月9日）,追踪调查表明，这些患者都接触了一种名为“草原犬鼠”的宠物。该鼠是美国中西部草原上常见的啮齿类动物，通过调查表明，其传播途径为，美国伊利诺伊州的一个宠物批发商养的一只冈比亚犬鼠最先将猴痘病毒传染给了草原犬鼠，随后这草原犬鼠被提供给威斯康星州的两家宠物商店，并被一些顾客买走，其中部分草原犬鼠能已流入了美国的其他一些州。这只冈比亚犬鼠身上的病毒源自何处，当时正在追查之中。猴痘病例个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1. 3性别（1）男（2）女1.4 年龄（岁）：口口1.5 职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他口口1.6 现居住地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.7 工作单位：1.8 户口所在地（详细填写：省市县（区）乡（街道）村1.9发病日期：年月日口口口口口口口口1.Io发病地点省市县（区）1.n初诊时间：年月日口口口口口口口口1.12初诊单位：1.13初次诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.14入院时间：年月曰口口口口口口口口1.15所住医院名称：1.16住院号：口口口口口口口口1.17入院诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.18痘苗接种史（1）有（2）无如回答无，转至2.口1.18.1痘苗接种次数：一口1.18.2第一次接种时间：年月日口口口口口口口口1.18.3第二次接种时间：年月日口口口口口口口口2 .临床表现2.1 1发热（1）有（2）无口体温（入院时）2.2 寒战（”有（2）无口2.3 出汗（1）有（2）无口2.4 头痛（1）有（2）无口2.5 背痛（1）有（2）无口2.6 咽痛（”有（2）无口2.7 淋巴结肿大（1）有（2）无口2.8 咳嗽（1）有（2）无口2.9 呼吸急促（1）有（2）无口3 .实验室检查3.1 猴痘病毒分离（1）阴性（2）阳性口3.2 2临床标本PCn法（猴痘病毒DNA证据）（1）阴性（2）阳性口3.3 电镜下形态学（1）阴性（2）阳性口3.4 免疫化学法（1）阴性（2）阳性口4 .流行病学调查4. 1发病前12天有无国外旅行史（1）有（2）无口如回答无转4.24.1. 1何地：4. 1.2接触动物史（1）是（2）否如回答（1）转4.L35. 1.3动物名：6. 2如果无外出史，则6.1. 1暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物（2003年4月15日或以后获得）（1）有（2）无口4.2. 2暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物或无临床症状但与宠物或人猴痘病例密切接触（1）有（2）无口4.3. 3暴露于疑似病例、可能病例、确诊病例（1）有（2）无口4.3发病后密切接触者姓名性别年龄与患者关系住址联系电话备注5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）5.1 转归（1）痊愈（2）死亡若病例死亡，则填写5.2口5.2 病例死亡时间：年月日口口口口口口口口5.3 最后诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊（4）其他：口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日猴痘病例密切接触者调查表国标码口口口口口口口口口接触者序号口口口1.一般情况1.1姓名1.2身份证号码口口口病例姓名病例编码口口口口口口口口口口口口口口口口1.3 性别（1）男（2）女1.4 年龄（岁）口口1.5 职业1.5.1医院工作人员验（5）兽医（6）其他1.5.2非医院工作者（1）医生（2）护士（3）护工（4）检（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）动物饲养员（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）宠物销售人员（18）其他口口1.6 现居住地（详细填写）省市县（区）乡（街道）村联系电话1.7 工作单位1. 8户口所在地（详细填写）省市县（区）乡（街道）村1.9 痘苗接种史（1）有（2）无如回答无，转LlO1.10 1痘苗接种次数口1.1 9.2第一次接种时间年月日口口口口口口口口1.9 .3第二次接种时间年月日口口口口口口口口1.10 管理方式（1）家中医学观察（2）留验站等地点隔离观察（3）无隔离观察开始隔离后医学观察的时间口口口口口口口口1.11 转归（1）解除隔离（2）转为疑似病例（3）转为确诊病例（4）脱离隔离（5）失访（6）其他口1.ILl若解除隔离，则解除时间口口口口口口口口1.11.2若转为疑似或确诊病例是否隔离治疗（1）是（2）否若否，转至2.)1.11.3如是，则治疗医院名称1.11.4开始隔离时间(2)否(2)否(2)否(2)否(2)否名 称2.可能的隔离地点2. 1家口2.2 工作单位口2.3 学校口2.4 集体宿舍口3. 5医院口如是，(1)是(1)是(1)是(1)是(1)是则医院口2.7飞机、火车或轮船(1)是(2)否(1 )是 (2 )否(1 )是 (2 )否(1 )是 (2 )否口如是，则具体班次3.医务人员和兽医与猴痘病人或可疑患病动物接触方式调查3.2 诊查病人或动物口4. 2护理病人口5. 3检验标本3.4辅助检查(1)是(2)否3 .5接触病人或可疑患病动物分泌物、排泄物等（1）是（2）否4 .6病房保洁和污物处理（1）是（2）否3 .7其他方式4 .其他人员与猴痘病人或动物接触方式调查4.1 与病人同处一室（1）是（2）否4.2 与病人同一病区（1）是（2）否4.3与病人共用卧具、餐具、茶具、毛巾、玩具等（1）（1 ）是 （2 ）否口口（1 ）是 （2 ）否(2)否4.4接触病人分泌物、排泄物等口4.5探视病人（1）是（2）否4.6接触宠物（1）是（2）否4.7接触生病动物或其排泄物接触方式（1）宰（2）治疗（3）迸食（4）其他口4.8其他方式5.最后接触时间口口口口口口口口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月