儿童社区获得性肺炎单病种质量控制查检表.docx

单病种质量控制查检表（儿童社区获得性肺炎符合ICD-IOJ13-J15,J18.1）科室：主管医师：填报日期：患者姓名性别年龄住院号诊断：编码入院日期出院日期住院天数疾病转归总住院费药品费检查费耗材费治疗费质量控制指标落实情况（一）入院后病情严重程度评估时间与结果入院时评估入院24小时再次评估结果:结果：是否为重症肺炎是口否（二）首次氧合评估血氧饱和度（入院时）氧合指数（入院6h内）（三）住院患者病原学检查项目及时间病原学检查病原学检查项目抗菌药物治疗24h内，采集血、痰标本，血清抗体等口是否（四）起始抗菌药物（经验性用药）选择符合要求抗菌药物名称抗菌药物种类（见说明）符合指南要求口是否（五）初始治疗评价无效患者病原学重复检查情况治疗效果评估病原学复查口有效口无效是否（六）选择使用呼吸支持治疗情况需要呼吸支持不需要呼吸支持口鼻导管或面革吸氧口无创正压通气口经鼻高流量吸氧（七）住院期间为患者提供健康教育与出院提供教育口是否（八）离院方式口医嘱离院口非医嘱离院（九）患者对服务的体验与评价口非常满意口满意口一般口不满意（+）抗生素使用天数起始时间终止时间疗程说明：（1）评估患者病情严重程度，入院即刻病情评估依据表1表1儿童社区获得性肺炎病情严重度评估评估项目轻度重度一般情况好差意识障碍无有低氧血症无紫组；呼吸增快，RR270次/分（婴儿）,RR250次/分（1岁）；辅助呼吸（呻吟，鼻扇，三凹征）；间歇性呼吸暂停；氧饱和度92%发热未达到重度标准超高热，持续高热5天脱水征/拒食无有胸片或肺部CT未达到重度标准22/3一侧肺浸润，多叶肺浸润，胸腔积液，气胸，肺不张，肺坏死，肺脓肿肺外并发症无有标准上述所有情况都存在出现以上一种情况（2）首次氧合评估:入院时评估SP02,若SP0zV96胎在6h内根据患者血气结果计算氧合指数再次评估（氧合指数：Pa（VFiOz）（3）抗菌药物种类1）一代头抱；2）二代头抱；3）三代头抱；4）青霉素类；5）呼吸喳诺酮类；6）氨基青霉素类；7）B内酰胺类/加酶；8）大环内脂类；9）抗假单胞菌活性的喳诺酮类；10）抗假单胞菌活性的B内酰胺类；11）氧头抱烯类；12）氨基糖甘类；13）四环素；14）神经氨酸酶抑制剂；15）经验性用药选用特殊类抗菌药物。（4）抗菌药物选择（见表2）：（5）治疗效果评估初始经验治疗48-72h后评估患者呼吸道症状改变、发热变化（发热是否缓解，最高体温是否下降，发热间隔时间是否延长）、血常规、炎症指标（CRP、PCT等）及影像学有无改善，若无改善或一度改善又恶化，分析原因：1抗菌药物未能覆盖致病菌；2抗菌药物剂量不足或存在影响抗菌药物疗效的因素；3细菌耐药或者合并其他感染4存在基础疾病，包括气道问题；5出现并发症；6药物热；7非感染性肺炎，如间质性肺疾病，血管炎，肿瘤等少见疾病；进一步对患者病原学、影像学重复检。表2经验性抗感染治疗推荐怀疑细菌性肺炎存在致命性并发症者，如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈理胺,必要时联合头抱菌素/加酶抑制剂或4代头抱菌素或碳青霉烯类抗生素存在非致命性并发症者。存在大叶肺实多变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病3d内炎性指标明显升高者推荐使用头抱曲松或头袍噬月亏。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头抱曲松或头抱嚷肺耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA,推荐使用糖肽类抗生素或利奈哇胺。若考虑革兰阴性、产ESBLS细菌感染可能时，推荐使用头抱菌素/加酶抑制剂、第4代头抱菌素等,也可应用亚胺培南、美罗培南等。无上述表现者根据病情和胃肠道耐受等情况，口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头泡菌素，必要时第3代头抱菌素,但第3代头胞菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性菌，但产ESBLs菌的可能性不大者,首选以抗革兰阴性杆菌为主的第3代头胞菌素或头霉素类。怀疑支原体肺炎根据病情，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程7rOd合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈睫胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头抱类药物。怀疑病毒性肺炎可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48h内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，可根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。(6)健康教育【入院教育】1) .环境介绍，陪、探视制度，主管医生、责任护士及护士长。2) .呼叫器的使用方法。3) .心电、血氧饱合度监护及吸氧目的及意义。4) .卧床的必要性及活动范围的。5) .安全的告知，床档使用【体位与活动指导】鼓励卧床休息，保持足够睡眠,劝说家人尽量减少探视。取患侧卧位,卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。尽量避免仰卧位，以防误吸。【饮食指导】告知进食高热量、高蛋白饮食的种类，鼓励多饮水，进清淡可口饮食。【相关检查指导】1)动脉血气分析：检测实际缺氧程度，判断疾病程度。检查时可抽取槎动脉或股动脉接近体表的动脉血管,护士抽取血后,按压时间大于5分钟。2)痰细菌学检查：留清晨第一口痰，并先于留痰前漱口，防止痰液污染。3)影像学检查：X线胸片判断炎症位置及疾病程度，CT更准确。【药物指导】应在医生或护士指导下遵医嘱服用药物。用药过程中如出现皮肤瘙痒或皮疹服泻、胃都不适、血痰等,应立即告知医务人员。【出院教育五要素】1）交与患者出院证告知患者出院时风险因素交与患者出院证中有告知末次风险程度评估结果的记录和同时履行口头再告知，认知障碍患者告知其家属；将出院医嘱及告知内容按规范要求通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台（手机或网络邮箱）；出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向患者家属交与出院证，并告知出院时风险因素；2）用药指导出院时由医护人员向患者在面授出院带药、使用要求逐项交代告知。出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向亲属告知出院带药及使用要求。3）告知何为发生紧急意外情况或者疾病复发：患儿呼吸急促，呼吸困难，紫组，三凹征阳性；呼吸困难，呼吸困难明显，气道分泌物不易清除；频繁呼吸暂停；4）告知发生紧急意外情况或疾病复发如何救治及院前途经：如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应及时就诊；必要时可接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射；5）出院时教育与随访：肺炎虽可治愈，但若不注意身体，易复发；出院后应避免淋雨、受寒，避免到人多的公共场所，及时治疗上呼吸道感染。（7）符合出院标准则为医嘱离院，否则为非医嘱离院。离院标准：体温正常超过24小时；平静时心率，呼吸频率正常；胸片或CT肺炎明显吸收好转；不吸氧情况下动脉血氧饱和度正常；可以接受口服药物治疗。