医学院外科学腹外疝教案.docx

医学院教师课时授课计划（首页）课程名称外科学授课专业农村医学授课教师讲授课题第十八章腹外疝第一节概述第二节常见腹外疝课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次授课时间学生考勤班级日期周次学标教目知识目标：1 .腹外疝的病因。2 .疝的组成。3 .腹外疝的临床类型4 .腹股沟直疝及斜疝概念、解剖5、腹股沟直疝及斜疝病因及发病机制能力目标：1 .掌握腹外疝的病因及组成2 .临床表现、诊断、治疗重点1 .腹外疝的病因及组成。2 .临床表现及治疗要点。难点学法段投方手教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法教学手段：学生小组学习单、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。教学过程与内容教师活动学生活动间配时分一、概述病因：腹外疝是指腹内脏器（肠管）或15分钟组织（大网膜）经腹壁或盆壁薄弱缺损区向体表突出所形成的包块（疝块）。腹壁强度降低阅读概念，（薄弱部位）如精赛或子宫圆韧带穿汪腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环、腹提问相关基础知找出关键词白线、腹壁手术切口愈合不良。腹内压力增高（诱因）如婴幼儿经常啼哭、老年人慢性咳嗽、便秘、排尿困难、成年人搬运重物、多次妊娠、腹水。回答问题，识.点评、记成绩病理解剖：腹外疝由疝环、疝囊、疝内温故知新容物、疝外被盖组成。疝环乂称疝门或疝惬颈，是看重与腹腔间的通道，是腹壁薄弱缺损区，常比较狭窄。各种疝通常以疝环部位命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。疝囊：导入并展示教学20分钟壁层腹膜随疝内容物经疝环向外突出形成的囊袋样结构，由疝囊体和疝囊底组成。疝内容物为进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最多见,其次是大网膜，较少见的有盲肠、阑尾、内容倾听乙状结肠、横结肠、膀胱。疝外被盖：疝囊外的各层腹壁组织。临床类型：易复性疝（多为小肠）指展示、讲解学习目倾听、理解20分钟腹内压增高时疝内容物突入疝囊，平卧休息或用手推送时疝内容物可完全回纳入腹腔。时有时无，回纳后疝块完全消失。难复性疝（多为大网膜）指疝内容物长期反复突出，摩擦损伤疝环引起粘连，疝内容物不能完全回纳入腹腔。疝块部分消失。嵌顿性疝指腹内压突然增高，腹内脏器或组织强行通过较小的疝环，卡住后不能回纳，疝块不消失伴剧痛，静脉回流受阻，发生瘀血、水肿、渗出。绞窄性疝指嵌顿性疝不能及时解除，肿胀加重，导致动脉血流减少甚至阻断，肠管缺血坏死。肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽和弹性，常继发感染。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。特殊类型疝。标阅读病例二、腹股沟疝腹股沟区解剖：腹股沟区指腹直肌外阅读概念，20分钟侧缘、骼前上棘水平线与腹股沟韧带之间的三角形区域。解剖层次为皮肤一浅筋膜一腹外斜肌一腹内斜肌f腹横肌f腹横筋膜（深筋膜）f腹膜外脂肪f壁层腹膜。腹股沟管位于腹找出关键词股沟韧带内1/2上方，成人管长46cm,有精教学过程与内容教师活动学生活动间配时分索或子宫圆韧带通过。可分为上、下、前、后四个壁和内、外两个口，上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带内1/2,导入并展示教学前壁为腹外斜肌腱膜、外1/3有腹内斜肌起始部，后壁外2/3为腹横筋膜，内1/3为联合腱（腹股沟镰）。内口又称内环、深环或腹环，位于腹股沟韧带中点上方1.5cm,为腹横筋膜形成的卵圆形裂孔，其内侧有腹壁下动脉，外口又称外环、浅环或皮下环，为腹外斜肌腱膜形成的三角形裂隙。直疝三角（Hesselbachtriangle,海塞尔巴赫三角）：由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带内1/3构成，此处缺乏腹肌覆盖，腹横筋膜较薄，腹股沟直疝由此突出。（腹壁下动脉由骼外动脉分出，经腹股沟管深环内侧斜向内上方行走于壁层腹膜与腹横筋膜之间，体表投影为腹股沟韧带中、内容阅读概念，找出关键词感悟防病的意义学生听并理解思考、理解、内1/3交界处与脐的连线，腹腔穿刺时宜在此线的外上方进行，避免损伤腹壁浅动脉及腹壁下动脉）记录要点病因L腹股沟斜疝：先天性解剖异常，睾丸下15分钟降后，腹膜鞘突不闭锁或闭锁不完全,形成先天性斜疝的疝囊，小儿经常啼哭时腹内压增高，腹内脏器进入疝囊形成斜疝。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁较迟，右侧先天性斜疝多见。腹横筋膜薄弱，腹横肌及腹内斜肌的弓状下缘发育不全或位置过高,腹内斜肌收缩时弓状下缘不能加强腹股沟管前壁。提出问题、创设情境、启发引导2.腹股沟直疝：老年人腹壁薄弱（肌肉萎缩、腱膜变性），长期咳嗽、便秘、排尿困难导致腹内压增高，腹内脏器由直疝三角突出。展示、讲解学习目标预习下节课内容教学过程与内容教师活动学生活动间配时分10分钟3分钟5分钟2分钟教学过程与内容教师活动学生活动间配时分3分钟12分钟教学过程与内容教师活动学生活动间配时分15分钟8分钟教学过程与内容教师活动学生活动间配时分医学院教师课时授课计划（首页）课程名称外科学授课专业I农村医学授课教师讲授课题第十八章腹外疝第二节常见腹外疝课型理论教学资源教材及有关参考资料授课序号教研组长检查签字授课时间学生考勤班级日期周次星期节次授课时间学生考勤班级日期周次学标教0H知识目标：1 .腹股沟斜疝直疝的临床表现。2 .腹股沟斜疝直疝诊断及分型3 .鉴别诊断4 .治疗原则5 .股疝的股管解剖、病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则能力目标：1 .掌握腹股沟斜疝直疝的临床表现、诊断及分型、鉴别诊断、治疗原则2 .掌握股疝的股管解剖、病理、临床表现、鉴别诊断、治疗原则重点1 .腹股沟斜疝直疝的临床表现、诊断及分型。2 .临床表现及治疗要点。难点腹股沟斜疝直疝的鉴别诊断、治疗原则学法段软方手教学方法：PBL教学法（以问题为导向）、案例教学法、启发式教学法、小组学习法教学手段：学生小组学习单、多媒体课件评价方式课堂提问、回示，课下习题练习、布置作业。教学过程与内容教师活动学生活动时间分配临床表现提出问题、创设情20分钟L腹股沟斜疝:疝块经腹股沟管斜向内下突出。多见于男性儿童及青壮年。轻者无症状或（右）下腹坠胀不适及疼痛（易复性疝）一严重者下腹剧痛（嵌顿或绞窄性疝）。腹股沟包块呈椭圆形（腹股沟管内）或梨形（进入阴囊），肿块于久站、劳动、负重、跑步、境、启发引导导入并展示教学倾听、理解剧烈咳嗽时出现。易形成嵌顿性疝或绞窄性疝，疝块突然增大变硬，出现压痛，不能回纳内容入腹腔者为嵌顿性疝；出现急性肠梗阻症状为绞窄性疝。疝块回纳后，压迫内环，嘱病人阅读病例起立、咳嗽增加腹内压，疝内容物不再脱出。2.腹股沟宜疝:疝块经直疝三角向下突出。多见于年老体弱者。腹股沟包块：呈圆形，鸽蛋大小，站立时突出，平卧时消失。疝块不下降至阴囊，不发生嵌顿或绞窄。压迫内环时疝块仍然出现。诊断及分型L诊断：主要依据是腹股沟包块,如为肠倾听10分钟伴则肿块柔软、光滑、叩鼓，回纳入腹腔时发出咕噜声；如为大网膜，则肿块坚韧、叩浊、回纳慢。2.分型：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜坚实程度、腹股沟管后壁的完整性，腹股沟疝分四型。I型一疝环缺损直径W1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。H型一疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型一疝环缺损直径23.0Cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或己萎缩，腹股沟管后壁缺损。Iv型一复发疝。倾听、理解鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液：阴囊包块（呈囊性、上导入并展示教学内容10分钟界清楚、不能回纳）；透光试验阳性（透光性好）；包块后方触不到睾丸（睾丸在积液中间）。倾听、理解2.交通性鞘膜积液:均见于小儿；阴囊包块随体位变化增大或缩小；包块增大时透光试验阳性；包块增大时触不到睾丸。3,精索鞘膜积液:腹股沟管内包块（体积教学过程与内容教师活动学生活动时间分配较小）；牵拉睾丸时可见包块移动。4.隐睾:腹股沟管内包块（体积较小、挤压时有胀痛）；同侧阴囊内无睾丸。治疗原则学生听中体L非手术疗法:1岁以下婴儿采用绷带压会20分钟住腹股沟管内环，防止疝块突出，观察6个月；年老体弱或禁忌手术者白天采用医用疝带，夜思考、理解、间解松。记录要点2.手术治疗：传统疝修补术原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。婴幼儿宜在腹膜外脂肪层作疝囊高位结扎术（必做），荷包缝合后切去疝囊。成年人腹股沟斜疝宜在疝囊高位结扎后，加作疝修补术:修补腹股沟管前壁最常用的方法是FergUSOn法（英，弗格森法，在精索前方将腹内斜肌下缘及联合腱缝至腹股沟韧带上）。修补腹股沟管后壁常用4种方法，BaSSini法（意，巴西尼法，提起精索，将腹内斜肌下缘及联合腱缝至腹股沟韧带提出问题、创设情境、启发引导聆听、思考、上，精索置于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间，理解临床应用最广泛）；HalSted法（美，霍尔斯特德法，方法同上，把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，精索置于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间）；MCVay法（麦克维法，将腹内斜肌下缘及联合腱缝至耻骨梳韧带上）；ShOUkliCe法（加，舒迪斯法，切开腹股沟管后壁的腹横筋膜，再重叠缝合，然后按巴西尼法修补腹股沟管后壁）。缺点是缝合张力大，术后有牵扯感或疼痛。无张力疝修补术是用邻近组织（腹直肌前鞘、阔筋膜）或人工材料（合成纤维网）加强腹股沟管后壁薄弱部位，也称疝成形术。经腹腔镜疝修补术需全麻，临床应用较少。3.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：紧急10分钟手术处理，防止病情恶化；术前纠正脱水及听、思考、电解质紊乱；术中正确判断疝内容物的生命力，防止坏死肠管（颜色变暗变黑、失去光泽记忆和弹性、动脉搏动消失、刺激时无蠕动）回纳入腹腔；疝囊内已有感染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术。教学过程与内容教师活动学生活动时间分配三、股疝疝内容物经股环、股管从股部隐静脉裂孔（卵圆窝）突出。15分钟股管解剖：股管位于腹股沟韧带内侧的下方，长约l1.5cm,内含脂肪、疏松结缔组不意图织和淋巴结。股管上口称股环，直径1.5cm,其前壁为腹股沟韧带内1/3,后壁为耻骨梳韧带，内侧为陷窝韧带（腔隙韧带），外侧为股静脉纤维隔，有薄而疏松的股环隔覆盖，股管下口为隐静脉裂孔（卵圆窝）。引导学生思维回答问题温故知新病理：女性骨盆较大，腹内压增高时（妊娠等），小肠或大网膜可进入股管形成股疝，仅有部分肠壁进入形成肠管壁疝（Richter疝）,也可形成嵌顿性或绞窄性疝。观察、理解临床表现：多见于40岁以上妇女。腹股沟韧带下方半球形包块,体积较小。易发生嵌顿和绞窄,并发急性肠梗阻。了解问题、鉴别诊断：1.腹股沟斜疝（腹股沟韧带上方包块，呈椭圆形或梨形；回纳后压住腹股沟管内环疝块不再脱出）。2.股部淋巴结肿大（淋巴结炎性表现，表面光滑，边界清楚，可活动，有压痛；同侧下肢有原发感染灶）。3.股内侧脂肪瘤（病程长，不痛；表面光滑，边熟悉情境10分钟界清楚，可活动，无压痛）。4.骼窝部结核性脓肿（结核中毒症状;寒性脓肿；X线提示脊柱结核表现）。倾听、理解治疗原则：1.股疝易发生嵌顿，确诊后、思记10分钟及时手术，一般采用疝囊高位结扎加修补术，常用McVay法，注意不能伤及股静脉。2.消除腹内压增高原因，如避免重体力劳动、积极治疗咳嗽、便秘等。录要点小结：腹外疝的根本原因是腹壁强度降低、回顾、整合知识10分钟腹内压力增高，腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖组成。腹外疝可分为可复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝，主要表现为腹提问学生思考、10分钟股沟肿块，腹股沟斜疝易发生嵌顿和绞窄。腹抢答教学过程与内容教师活动学生活动时间分配股沟疝的主要诊断依据是腹股沟肿块，但应注意与睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、精索鞘膜积液、隐睾等鉴别，手术仍是治疗腹股沟疝的最有效方法。股疝多见于40岁以上妇女，确诊后及时手术。布置作业答疑10分钟教学过程与内容教师活动学生活动时间分配教学过程与内容教师活动学生活动时间分配