复杂肢体骨折术后康复临床路径 - 工伤康复用.docx

二、复杂肢体骨折术后康复临床路径表单适用对象：第一诊断为肢体骨折术后，且己行骨科手术治疗。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月曰标准住院日81-90天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 早期康复评定 开出辅助检查项目 开出饮食要求 阅读X线、CT等影像学资料，评估骨折愈合情况 做出初步诊断 筛查是否适合康复治疗 签订相关医疗文书及项目实施协议 完成首次病程记录和入院记录 主治医师查房口书写病程记录口完成上级医师查房记录 完成初期康复评价，制定康复治疗方案 完成初期康复评价记录口观察病情变化，并及时与患者家属沟通病情及预后 根据患者功能情况，制订康复计划（PT、理疗等） 开始康复训练 主任/副主任医师查房口根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录口向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊口复查结果异常的化验检查 继续康复训练重点医嘱长期医嘱：口康复医学科护理常规口分级护理口饮食口评估手术刀口愈合情况运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规； 肝功、肾功、血脂A（含HCY）s凝血系列（含INR）； 乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体； 心电图、骨折处X光片、CT；长期医嘱： 康复医学科护理常规口分级护理 饮食口根据病情选择促进骨折愈合的药物口其他用药依据病情下达口运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱：口更查结果异常的化验指标 申请康复治疗 初期康复评定长期医嘱： 康复医学科护理常规口分级护理口饮食口根据病情选择促进骨折愈合的药物口其他用药依据病情下达口运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱：口依据病情需要下达要理作主护工口入院宣教及护理评定口康复专科护理评定口正确执行医嘱口正确体位摆放口观察患者病情变化口生活与心理护理口其他健康宣教口正确执行医嘱口康复训练指导口观察患者病情变化口生活与心理护理口其他健康宣教口正确执行医嘱口康复训练指导口观察患者病情变化口生活与心理护理口其他情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名师名时间住院第4-25天住院第26-45天住院第46-65天主要诊疗工作口三级医师查房 康复医学科查体，评估骨折愈合情况及功能变化情况 根据患者康复评定情况，调整治疗方案和检查项目口书写病程记录口完成上级医师查房记录口向患者及家属介绍病情及相关检查结果 康复治疗口三级医师杳房 康复医学科查体，评估损伤恢复情况及功能变化情况 完成第一次中期评定 根据患者康复评定情况，调整治疗方案和检查项目口书写病程记录口完成上级医师查房记录口继续观察病情变化，并及时与患者及家属沟通 康复治疗口三级医师查房 康复医学科查体,评估损伤恢复情况及功能变化情况 完成第二次中期评定 根据患者康复评定情况，调整治疗方案和检查项目口书写病程记录口完成上级医师查房记录口继续观察病情变化，并及时与患者及家属沟通 康复治疗重点医嘱长期医嘱：口康复医学科护理常规分级护理饮食根据病情选择促进骨折愈合的药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱： 依据病情需要下达长期医嘱：口康复医学科护理常规 分级护理 饮食口根据病情选择促进骨折愈合的药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱： 依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 分级护理 饮食口根据病情选择促进骨折愈合的药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康史器具 其他临时医嘱: 依据病情需要下达要理作主护工 健康宣教 正确执行医嘱 康复训练指导 观察患者病情变化 生活与心理护理 其他 健康宣教 正确执行医嘱 康复训练指导 观察患者病情变化 生活与心理护理 其他 健康宣教 正确执行医嘱 康复训练指导 观察患者病情变化 生活与心理护理 其他病烈话口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第66-79天住院第80-89天（出院前日）住院第81-90天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 康复医学科查体，评估骨折愈合情况及功能变化情况 完成第三次中期评定 根据患者康复评定情况，调整治疗方案和检查项目口书写病程记录口完成上级医师查房记录口向患者及家属介绍病情及相关检查结果 康复治疗口三级医师查房 康复医学科查体，评估骨折愈合情况及功能变化情况 完成末期康复评定 根据患者康复评定情况，调整治疗方案和检查项目口书写病程记录口完成上级医师查房记录口继续观察病情变化，并及时与患者及家属沟通 康复治疗口三级医师查房 康复医学科查体,评估骨折愈合情况及功能变化情况口书写病程记录口根据患者病情拟定出院后治疗方案和需要定期复查项目 出院前康复指导 办理出院手续重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规口分级护理 饮食口根据病情选择促进骨折愈合的药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱：口依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 分级护理 饮食口根据病情选择促进骨折愈合的药物 其他用药依据病情下达 运动疗法 关节松动训练 物理因子治疗 ADL训练 中医传统康复治疗 康复器具 其他临时医嘱： 依据病情需要下达出院医嘱：口通知出院口出院带药及指导口给予出院康复指导要理作主护工健康宣教正确执行医嘱康复训练指导观察患者病情变化生活与心理护理其他健康宣教口正确执行医嘱康复训练指导口观察患者病情变化口指导患者办理出院手续其他口出院带药服用指导口指导出院后生活护理告知复诊时间和地点协助患者办理出院手续其他2病口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名