医科大学外科教研室颈部疾病教案与配套实习指导和习题.docx

医科大学教案首页授课教师课程名称颈部疾病课次编号21授课时间授课年级临床医学授课方式大课授课内容第二十五章颈部疾病学时数2教学目的1 .了解颈部肿块的性质和鉴别诊断。2 .熟悉甲状腺的解剖、甲状腺和甲状旁腺的生理概要：3、熟悉单纯性甲状腺肿的病因和治疗原则。3 .熟悉甲状腺功能亢进的外科治疗原则。4 .熟悉甲状腺癌的病理类型、临床表现熟悉甲状腺结节的诊断和处理原则。主要内容1 .甲状腺的解剖生理概要；2 .单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断和治疗原则；3 .甲状腺功能亢进的临床表现、检查及治疗原则，甲亢的术前准备、手术要点和术后并发症；4 .甲状腺癌的病理类型、临床表现和诊断；甲状腺结节的诊断和处理原则；甲状旁腺的生理。5、颈部肿块的疾病种类和诊断。复习思考题1、甲状腺肿物的分类及诊断思路？2、甲亢的诊断与外科治疗？参考文献教材1、外科学，（第6版），人民卫生出版社2、黄家驷外科学，（第6版）教研室意见教学内容时间分配媒体选择第二十五章颈音第一节甲状一、甲状腺解剖生理概要Generalintr1、甲状腺分左右两叶，中间以峡部牝两侧，分真假被膜，后方有4颗耳2、甲状腺有上、下两对动脉，上、喉上、喉返神经。3、甲状腺分泌甲状腺素（甲状腺功能4、甲状腺的作用：加快细胞用氧的Tg促进生长优育，活动的调节：大电质下R疾病的护理腺疾病oduction连，附着于甲状软骨下方的气管R状旁腺。、下三对静脉，上下分别有一对五项）效能，促进三大物质代谢，产热影响脑和惶骨5、甲状腺功能丘小垂体中叶甲状5min3min2min2min2、3、4、5号幻灯片）6、7、8号幻灯片9号幻灯片10、11号幻腺二、单纯性甲状腺肿病因：1、缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter）2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理：弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿一囊肿、纤维化、钙化临床表现：女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血，产生压迫症状（气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉，继发甲亢，恶变灯片教学内容时间分配媒体选择诊断：1、原山区缺碘地带为高发区2、放射性核素（131或99mc）显像检查提示甲状腺内多个大小不等，功能状态不一的节节3、B超提示甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节存在4、颈部X线检查发现胸骨后甲状腺肿及钙化，是否有气管异位或软化12号幻灯片5、细针穿刺细胞学检查可以确诊预防：食用加碘食盐，每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g,部分地方肌肉注射碘油。治疗：生理性甲状腺肿：海带、紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素甲状腺大部切除术适应征：1、压迫症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿4、结节性甲状腺肿继发亢进3min5、结节性甲状腺肿疑有恶变者13号幻灯亚急性甲状腺炎病理：滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。临床表现：病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，5min片教学内容时间分配媒体选择吞咽困难，放射耳颍部，迅速扩散，病程约3个月。辅助检查：甲状腺功能不减退。基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低。后者为鉴别诊断的重点14号幻灯治疗：激素、甲状腺素治疗有效。4min片（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：病理：自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲甲状腺功能减退，较大时可有压迫症状。辅助检查：BMRL甲状腺摄1311I中血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检可以确诊。治疗：长期甲状腺干制剂，有压迫症状可以手术治疗。3min15号幻灯片）四、甲状腺肿瘤：良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤）恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）Imin16号幻灯片（一）甲状腺腺瘤特点：包膜，多见40岁以上女性临床表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）体检：单发肿块，圆形或椭圆形甲状腺结节辅助检查：131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节B超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢）17、18号幻术后标本送病理检查，简要介绍腔镜甲状腺瘤起切除3min灯片术。甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别：教学内容时间分配媒体选择甲状腺腺瘤地方性结节性甲状腺肿流行地区无有缺碘无有19号幻灯片单发多发单发结节多发结节或初为单发以后多发Imin（二）甲状腺癌分类：乳头状腺癌：60%,多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移。滤泡状腺癌：20%,多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨。未分化癌:多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处。20号幻灯片髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺。3min临床表现：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，压迫症状体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬。辅助检查：B超，13”扫描：冷结节，针刺活检治疗：除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫4min21、22号幻灯片甲状腺髓样癌特点：家庭史,顽固性腹泻，心悸，面色潮红，低钙晚期：侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定五、甲状腺功能亢进的外科治疗分类：Imin23号幻灯片第一节课结束 原发性甲亢：2040岁，女性常见，双侧弥漫性肿大，常伴有突眼 继发性甲亢：40岁以上，继发于结节性甲状腺肿，双侧甲状腺对称，无突眼 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节24号幻灯2min片教学内容时间分配媒体选择病因：尚未完全阐明，目前研究认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生TSH受体抗体，与甲状腺滤泡壁细胞膜上的促甲状腺素受体相结合，导致甲状腺分泌大量T3、T4o继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因也为完全明确，结节内的滤泡群无抑制地分泌T3、T4激素，反而抑制了垂体前叶分泌促甲状腺激素。病理：腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入25、26号幻滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少临床表现1、甲状腺方面体积略大，一般不引起压迫症状，扪诊有震颤，听诊是可有杂音2、自主神经方面交感神经兴奋，出汗、多言、急躁、激动、失眠、手、舌颤。3、眼睛方面双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，其严重程度于甲亢严重程度无关。4、循环系统心率加速100次以上，心悸，逐渐左室扩张及肥大，继而心律失常，房颤为主，最后导致心衰。5、基础代谢率显著增高，与临床症状的严重程度平行。轻度：+20-30%,中度3060%,重度60%以上。2min灯片27、28号幻6、其余症状：停经、阳痿、腹泻、周期性麻痹、双侧胫前黏液性水肿。辅助检查：基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压）-Ul（注意检测环境）正常：±10%轻度：+20-30%中度：+30-60%重度：60%3min灯片教学内容时间分配媒体选择甲状腺摄1311率：正常：24小时：3040%甲亢：2小时25%,24小时50%29号幻灯血清T3和T4：甲亢：T3正常4倍T4正常2.5倍3min片外科治疗：手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠早期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病2min30号幻灯片手术注意事项：1、选择气管插管全麻2、术中要充分暴露腺体，注意保护甲状旁腺及喉上喉返神经，严格止血。3、手术切除腺体8090%,切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺一般准备：心理，饮食、Imin31号幻灯片休息/1药物准备：硫氧喀嚏类药物+碘剂开始即用碘剂碘剂+心得安要求达到的标准：P90次/分，BMR+20%术前检查：颈部透视，气管软化试验教学内容时间分配媒体选择ECG喉镜检查声带BMR、T3、T4血清钙磷含量术后呼吸困难和空息：出血喉头水3min32号幻灯片肿气管塌陷痰液阻塞双侧喉返神经损伤 喉返神经损伤：一侧引起声嘶，双侧引起失声、呼吸困难、甚至窒息 喉上神经损伤：外支（运动支）损伤引起音调降低，内支（感觉支）损伤引起饮水呛咳 手足抽搐：由甲状旁腺损伤或缺血引起，血钙降至2mmolL以下，严重的可引起喉及膈肌痉挛。治疗予钙剂。 甲状腺危象：表现：术后1236小时内高热，心悸烦燥，澹妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理：降温吸氧碘剂激素镇静剂大量葡萄糖溶液利血平洋地黄制剂六、甲状腺结节的诊断及处理原则：4min33、34号幻灯片1、良性：甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢2、恶性：甲状腺癌鉴别方法：L1、良性：无症状、无意中发现、生长慢、单发或多发、形状规则、质韧或张力高、无压痛、随吞咽上下活动2、恶性：浸润生长、单个、固定、质硬、高低不平、生长快、早期活动可、晚期差、侵犯神经教学内容时间分配媒体选择辅助检查：甲状腺功能检测甲状腺B超甲状腺核素扫描细针穿刺细胞学检查处置：观察甲状腺素片手术（单纯囊内切除十大部分切除+全切除）第二节原发性甲状旁腺功能亢进一、解剖及生理概要甲状旁腺位于双侧甲状腺背面，一般为四枚，卵圆形或扁平形。甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）,主要是通过作用于骨和肾来调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。5min35、36号幻灯片二、病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤（80%）,增生（12%）,腺癌（l-2%）三、临床表现无症状型：仅有骨质疏松等非特异性症状症状型：I型：也称骨型，多见，主诉骨痛，已发生骨折，骨膜下骨质吸收是本病特征。2min37、38号幻灯片型：也称肾型，以结石为主要症状，病人长期高钙血症后逐渐发生氮质血症。IH型：兼有上诉两型特点，表现有骨骼改变及尿路结石。四、诊断：症状+实验室检查+定位检查Imin39、40号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择有意义的辅助检查有：血钙3.Ommol/L以上；血磷0.650.97mmolL;PTH测定值升高；尿环腺甘酸(CAMP)明显增高。五、治疗：主要采用手术治疗腺瘤：腺瘤切除，有肾功能损害者效果差增生：甲状旁腺次全切除或全切除+甲状旁腺自体移植腺癌：全切除并包括周围部分正常组织六、术后并发症：1、胰腺炎：机理不清2、喉返神经损伤3、一过性血钙降低第三节颈部肿块的鉴别诊断1、分类：畸形：甲状舌管囊肿或屡得、胸腺咽管囊肿或屡等炎症：急慢性淋巴结炎、淋巴结结核，软组织化脓性感染等肿瘤：原发性：甲状腺瘤、血管瘤、甲状腺癌、恶性淋巴瘤等转移性：病灶多发于口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房等2、病史+查体+辅助检查可帮助确诊3、几种常见的颈部包块慢性淋巴结炎：继发于头面部炎症、须下淋巴结肿大、淋巴结光滑、活动，穿刺、活检可确诊。转移性肿瘤：占颈部恶性肿瘤的3/4,淋巴结质硬、表面不平、固定、切除活检可确诊，注意寻找原发灶。恶性淋巴瘤：肿物融合成团，生长迅速，血象、活检可确诊。甲状舌骨囊肿：儿童发病、肿物边界清楚，表面光滑，随伸缩IminImin41号幻灯片42号幻灯片教学内容时间分配媒体选择舌上下移动。腮腺混合瘤：青少年多发，位于耳垂下方、有恶变可能，需手术切除。43号幻灯4min片课后小结：本课学习的主要内容有：1、甲状腺的解剖生理概要；2、单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、诊断和治疗原则；3、甲状腺功能亢进的临床表现、检查及治疗原则，甲亢的术前准备、手术要点和术后并发症；4、甲状腺癌的病理类型、临床表现和诊断；甲状腺结节的诊断和处理原则；甲状旁腺的生理。5、颈部肿块的疾病种类和诊断。复习思考题提问：1、甲状腺肿物的分类及诊断思路？2、甲亢的诊断与外科治疗？6min授课结束第二十五章颈部疾病一、实习要求1 .了解颈部肿块的诊断和鉴别诊断原则。2 .熟悉甲状腺疾病的查体手法；3、熟悉单纯性甲状腺肿的病因和治疗原则。4.熟悉甲状腺功能亢进的临床表现外科治疗原则。二、实习学时：4学时三、实习准备选取症状较典型的结节性甲状腺肿及甲亢病人各一名四、病史询问要点问诊要点涉及患者年龄、姓别、居住地，发现颈部肿物的原因及发现时颈部肿物的大小，生长速度，有无疼痛、压迫及侵犯神经等伴随症状，全身其它器官有无伴随症状，如心血管系统、皮肤、呼吸系统等。五、体查要点重点在于颈部的查体：1、如何判断颈部肿物是否位于甲状腺。2、注意描述颈部肿物大大小、数量、部位、质地、有无压痛、活动度、边界、表面皮肤情况。3、位于患者面侧及备侧的两种触诊甲状腺的方法。4、还有注意听诊肿物有无血管杂音。六、步骤、讨论1 、.同学询问病史，体格检查，2 .、同学报告病历摘要，提出临床特点。3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查4 .、代教老师列出所有的临床检查结果，明确诊断，并联系病人复习课本关于结节性甲状腺肿及甲亢临床表现、诊断等知识点.5、根据问病、查体、辅助检查及对课本知识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。颈部疾病课后复习题一、填空题1、甲状腺被膜分为：甲状腺被膜和甲状腺被膜。2、甲亢常用的特殊检查方法：、。二、选择题A型题1、年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，如无症状，其治疗首先考虑。A.甲状腺次全切除术B.多食含碘的海带、紫菜C.小量甲状腺素D.131I治疗E.无需治疗2、甲状腺结节手术治疗方法，那项正确oA.单个囊肿需甲状腺大部切除B.实质性结节可行患侧腺体大部切除C.实质性结节只需作结节完整切除D.术中冰冻切片报告为良性腺瘤，肯定不是腺癌E.小儿单发结节不必早日手术3、突然发现甲状腺单个结节、胀痛,并迅速增大,既往未注意有无结节,应首先考虑诊断为OA.甲状腺腺癌B.甲状腺腺瘤C.结节性甲状腺肿D.甲状腺炎E.甲状腺囊性腺瘤囊内出血4、下列那项是正确的oA.早期妊娠的甲亢病人不宜作甲状腺大部切除术B.甲亢病人的手术禁忌证是结节性甲状腺肿继发甲亢C.青少年原发性甲亢应行非手术治疗D,甲亢术前用碘准备应每日三次，首日每次6滴，逐日每次增加1滴至每次30滴时维持此剂量E.嗜睡是甲亢的临床表现之一5、甲亢病人脉压增大的主要原因是oA.精神紧张B.收缩压升高C.舒张压降低D.心率增快E.周围血管阻力增高6、基础代谢率的常用公式是。A.基础代谢率=脉率X脉压一IllB.基础代谢率=（脉率+脉压）一IllC.基础代谢率二（脉率一脉压）一1UD.基础代谢率=111一（脉率+脉压）E.基础代谢率二（脉率一脉压）X1117、下列哪项描述是错误的oA.甲亢术前检查包括颈部透视或摄片、心脏检查、声带功能检查、基础代谢率检查B.甲亢症状基本控制是指：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下,基础代谢率+20%以下C.甲亢术前用药方法有复方碘、硫氯嗒咤类药物加复方碘、复方碘加心得安、心得安单用D.甲亢术前服碘的机理是能减少甲状腺素的合成E.甲状腺术最危急的并发症是呼吸困难和室息8、不要给不准备手术的甲亢病人服用碘剂，主要因为oA.一旦停服，甲亢症状重现，甚至更严重B,碘剂对减轻甲亢症状的疗效不显著C.碘剂不能降低甲亢病人的基础代谢率D.碘剂效果不如心得安E.病人经常不能耐受碘剂治疗9、甲亢病人术前碘准备，哪项是错误的oA.抑制蛋白水解陋，减少甲状腺球蛋白的分解B.抑制甲状腺素的合成C.停服碘剂后，甲状腺滤泡内的甲状腺素释放D.不准备手术治疗者，不宜服碘E.碘剂能减少甲状腺的血流量10、甲亢病人，下述哪种情况为手术禁忌证oA.高功能腺瘤的青少年患者B.妊娠早期轻度原发性甲亢C.结节性甲状腺肿继发甲亢D.青少年，基础代谢率+30%E.甲状腺上极可闻及血管杂音11、下列中哪项不宜施行甲状腺大部切除术。A.中度原发性甲亢并发心律不齐B.甲亢有气管压迫症状C.青少年甲亢D.继发性甲亢E.妊娠早期甲亢12、关于甲状腺结节的叙述，那项是不正确的oA.儿童时期出现甲状腺结节，50%是恶性的B.多发结节多为良性病变C.甲状腺癌均为冷结节D.热结节为高功能腺瘤E.结节摘除术适用于实质性结节13、关于原发性甲亢下列哪项正确。A.原发性甲亢较继发性甲亢少见B.发病年龄多在60岁以上C.原发性甲亢指在甲状腺肿大以后，再出现甲亢症状D.又称突眼性甲状腺肿E.容易发生心肌损害14、中度甲亢的标准是指基础代谢率在。A. +10%+20%B. +20%+30%C. +30%+40%D. +60%+70%E. +30%+60%15、甲状腺大部切除术后并发症中，下列哪项是错误的一A.手足抽搐B.膈肌麻痹C.阻塞性呼吸困难D.声音嘶哑E.误咽16、结扎、切断甲状腺上动静脉时应注意oA.充分显露腺体B.紧贴甲状腺被膜，以避免损伤喉返神经C.紧贴甲状腺中静脉上方，以免损伤喉上神经D.紧贴甲状腺上极，以免损伤喉上神经E.紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉返神经17、下述哪项是错误的oA.单个热结节常提示为富功能腺瘤B.甲状腺瘤可表现为温结节C.甲状腺癌均为冷结节D.凡冷结节均提示为甲状腺癌E.甲状腺瘤可表现为冷结节18、甲状腺大部除术后，立即发生声音嘶哑说明oA.碘迟缓反应B.甲状腺危象先兆C.喉上神经内支损伤D.喉返神经损伤E.血钙突然下降参考答案：一、填空题1、固有外科2、基础代谢率测定甲状腺吸I率的测定血清T3、T”含量测定三、选择题1、C2、B3、E4、C5、B6、B7、D8、A9、B10、D11、C12、E13、D14、E15、B16、D17、D18、D