山西省《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》全文、附表及解读.docx

违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则第一章总则第一条为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法等法律、法规、规章，结合我省实际，制定本细则。第二条自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映山西省行政区域内定点医药机构、经办机构、参保人、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索,经查证属实应予奖励的，适用本细则。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励,参照本细则执行。第三条县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内违法违规使用医疗保障基金的举报奖励工作。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构、综合执法机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。第四条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。第五条举报奖励所需资金纳入省、市、县级医疗保障行政部门预算。第二章奖励条件第六条奖励举报人须同时符合下列条件：（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；（五）其他依法依规应予以奖励的必备条件。第七条有下列情形之一的，不予奖励：（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;（六）其他依法依规不予奖励的情形。第三章奖励标准第八条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。每起案件的最高奖励金额不超过20万元，最低奖励金额不少于200元。具体奖励标准如下：（一）案值金额在10万元以下（含10万元）部分，按3%给予奖励，不足200元的，按200元奖励;（二）案值金额在10万元以上100万元以下（含100万元）部分，按2%给予奖励;（三）案值金额在100万元以上部分，按1%给予奖励；（四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%;（五）最高奖励金额不超过20万元。举报线索移交公安、纪检监察、卫生健康、市场监管、民政、司法等部门，按照移交前查实的案值进行奖励。第九条本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。第十条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，以医疗保障部门受理举报的登记时间为准奖励最先举报人；（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，奖金由举报人协商分配。第四章奖励程序第十一条举报奖励资金由处理举报的县级及以上医疗保障行政部门负责发放。举报线索核查部门应在核查完毕5个工作日内将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当在收到相关材料后填写违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表（附件1）,并于5个工作日内完成奖励审批工作。省医疗保障局对省本级统筹范围内的举报线索进行奖励。对于直接调查的属于市级统筹区医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应当在查办举报线索完毕后5个工作日内，将举报材料和核查报告移交线索涉及两个或两个以上统筹地区的，按照案值金额分别转送。第十二条医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后5个工作日内制作违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书（附件2）,并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。第十三条举报人应当在收到违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。举报人无正当理由逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。举报人对奖励金额有异议的，应在收到违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在30个工作日内告知奖励金额复核结果。举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的居民身份证或其他有效证明，以及领取奖励的开户银行名称及银行账号等银行账户信息、违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。第十四条医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。第十五条医疗保障行政部门应在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。第五章责任追究第十六条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。如发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。第十七条医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。第十八条举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。第十九条医疗保障部门工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。第六章附则第二十条各市医疗保障行政部门和财政部门可依据本细则，结合当地实际，对具体奖励标准、奖励程序等作出进一步细化规定。第二十一条本细则由山西省医疗保障局、山西省财政厅负责解释，自2023年8月1日起施行，有效期5年。山西省医疗保障局山西省财政厅关于印发<山西省欺诈骗取医保基金行为举报奖励暂行办法>的通知（晋医保发201942号）同时废止。附件：L违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表doc2.违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书doc违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表审批表编号:举报人姓名身份证号码或其他身份识别信息开户银行银行账号受理举报时间线索核查完毕时间联系方式举报内容举报查办结果举报核查部门涉及奖励的举报查实案值奖励金额承办部门负责人意见财务部门负责人意见承办部门分管局领导意见财务部门分管局领导意见主管局领导意见备注：注：本文书一式三份，举报人、财务、入卷各一份违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书医保举奖通字（）号根据中华人民共和国社会保险法违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法和山西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则等规定，决定对：案件（案件编号：）举报人予以奖励，奖金元（大写：）o请在接到本通知书后的10个工作日内，提供能够辨别身份的有效证明、银行账户信息（开户银行名称及账号）等。如果委托他人代领的，受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表需持所有举报人授权的授权书。逾期未办理确认手续的，视为自动放弃。联系人：联系电话：通信地址：邮箱：.医疗保障局一年一月日注：本文书一式两份，举报人、入卷各一份。山西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则政策解读为进一步适应医保基金监管新形势,持续强化社会监督作用,鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知（医保办发202222号）规定和要求,省医保局、省财政厅制定了山西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则，现将主要内容解读如下：一、制定背景2018年11月，国家医保局、财政部印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法，省医保局于2019年6月联合省财政厅制定了山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法。随着医保基金监管工作深入推进，基金监管法律、法规不断完善。2021年5月1日医疗保障基金使用监督管理条例施行后，医保行政部门监管范围进一步拓宽；2022年3月1日实施的医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。为适应基金监管新形势，鼓励群众共同守护好医保基金安全，2022年11月，国家医保局联合财政部印发了违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法，并于2023年1月1日正式施行。考虑到各地经济发展水平不一致等因素，新奖励办法未对具体奖励标准作统一规定，由各省级、市级医保行政部门和财政部门，结合当地实际作出具体规定。二、制定过程新奖励办法印发后，省医保局起草了山西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则（以下简称实施细则），征求了省财政厅、各市医保局及有关处室、单位意见，并于6月5日通过官方网站向社会公开征求意见。6月25日，经局党组会议审议通过,与省财政厅会签后印发实施。三、主要内容实施细则共六章二十一条,主要内容如下：（一）总则。规定了举报人的概念、举报奖励的基金范围以及奖励资金的来源。按照国家局新奖励办法规定,举报人限于自然人；举报奖励的基金范围包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金，居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金参照执行；举报奖励所需资金纳入省、市、县级医疗保障行政部门预算。（二）奖励条件。同时符合下列条件的，可以奖励：举报对象明确且违法线索证据有效；主要事实和证据事先未被医保部门掌握；被举报行为经查证属实且已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，提供真实有效身份信息和联系方式等。有下列情形之一的，不予奖励：举报人为医保部门工作人员或者受医保部门委托履行职责的第三方机构工作人员；当事人主动供述本人及同案人员违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法取得联系的；举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序等情形。（三）奖励标准。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。具体奖励标准如下：案值金额在10万元以下（含10万元）部分，按3%给予奖励，不足200元的,按200元奖励；案值金额在10万元以上100万元以下（含100万元）部分，按2%给予奖励；案值金额在100万元以上部分，按1%给予奖励；举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,在举报奖励金额基础上增加20%；最高奖励金额不超过20万元。举报线索移交公安、纪检监察、卫生健康、市场监管、民政、司法等部门,按照移交前查实的案值进行奖励。同一举报人就同一违法行为多处、多次举报的，不重复奖励；多名举报人就同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人；多名举报人联名举报的，视为同一举报人。（四）奖励程序。医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后5个工作日内制作违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书，并告知举报人奖励事宜。举报人应当在收到违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书之日起10个工作日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。举报人对奖励金额有异议的，应在收到违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。举报人身份确认后的5个工作日内，医疗保障部门将奖励资金足额打入举报人指定账户。（五）责任追究。规定了医保行政部门的严格审核责任和依法保密责任，规定了举报人的诬告陷害和弄虚作假责任，以及医保部门工作人员与举报人串通骗取奖励资金的责任。（六）附则。规定各市可对具体奖励标准、奖励程序等作出具体规定,实施细则自2023年8月1日起实施,有效期5年，原暂行办法同步废止。四、其他事项说明（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作,医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。（二）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。（三）社会监督员举报是否可以获得奖励？国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见和山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见均指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、新闻媒体、专家学者、行业组织代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。从目前规定看，社会监督员符合领取奖励的基本条件。